Г.Ю. Евзиков , О.В. Баранова , К.Б. Певзнер

Метастазирование злокачественных опухолей в первичные опухоли головного мозга и его оболочек (обзор литературы и клиническое наблюдении ).

Клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова ММА им. И. М. Сеченова.

Кафедра патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова.

Резюме

В данном клиническом наблюдении представлена больная, оперированная по поводу менингиомы ольфакторной ямки, с последующим метастазированием светлоклеточного рака почки в матрикс ранее удаленной менингиомы. Проведен краткий обзор литературы, посвященный проблеме атипичного метастазирования злокачественных опухолей в первичные опухоли головного мозга и его оболочек.

Ключевые слова : менингиома, метастазы.

Key words : meningioma, metastases.

 

Метастатическое поражение головного мозга по данным аутопсии отмечается у 15 – 20% умерших от рака. 80% церебральных метастазов обнаруживаются в веществе головного мозга, 20% метастазов выявляются в оболочках головного мозга (лептоменингеальные метастазы). Чаще всего головной мозг поражается метастазами при раках легкого, молочной железы, почек, меланомах, несколько реже — при опухолях желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, предстательной железы, яичников, плацентарных опухолях и крайне редко при саркомах .

В литературе, посвященной проблемам онкологии и патоморфологии, периодически появляются публикации о метастазировании злокачественных опухолей в другие опухоли различной локализации. Данный феномен получил название «tumour-to-tumour metastasis». К наиболее редким наблюдениям относят метастазирование злокачественных опухолей в глиальные и мезенхимальные опухоли головного мозга.

* Россия , 119021 Москва, ул. Россолимо, 11.

# Russia, 119021 Moscow, Rossolimo str. , 11.

Основным источником метастатического поражения опухолей головного мозга является аденокарцинома легкого, далее по частоте встречаемости обнаруживаются метастазы рака молочной железы (5,6) и светлоклеточного рака почки (9,12), реже метастазируют аденокарцинома простаты (1), желудка (9) и меланома (13). Указанный порядок частот метастазирования в первичные опухоли мозга опухоли практически соответствует частоте обнаружения церебральных метастазов. P.W.Tally и соавт.(12) описали 100 случаев метастазирования злокачественных опухолей в опухоли головного мозга, в большинстве случаев метастазы обнаруживались в менингиомах, реже — в глиальных опухолях. Описаны метастазы рака молочной железы (12) и аденокарциномы толстого кишечника (11) в олигодендроглиому. Среди

метастазов в менингиомы на первом месте стоят метастазы аденокарциномы легкого (2, 4, 7, 10,). P. Вhargava и соавт. (2) описали более 20 подобных наблюдений на основе изучения хирургического и аутопсийного материала. E. Gyori. (7) описал случай метастазирования аденокарциномы легкого сразу в две из трёх парасагитальных менингиом. M. Jomin и соавт. (10) описали случай обнаружения метастаза рака легкого через 2 месяца после удаленния менингиомы в ложе предыдущей операции.

H.S. Han и соавт. (8) изучили 20 случаев метастазирования карцином в опухоли головного мозга (17 в менингиому и 3 в невриному), в одном из наблюдений метастаз почечноклеточного рака в менингиому был обнаружен спустя 7 лет после нефрэктомии. Анализ этой группы пациентов позволил автору сделать следующие выводы: метастазы злокачественных опухолей в менингиомы выявляются в 2 раза чаще в аутопсийном материале, по сравнению с изучением хирургического материала, этот феномен в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, при одиночном метастатическом поражении опухоли головного мозга, первичный опухолевый узел обнаруживается только у 60% пациентов.

В большинстве наблюдений метастазы той или иной опухоли были обнаружены в ткани менингиомы только при гистологическом исследовании, причем мезенхимальная и метастатическая порции гистологически были четко разграничены.

Гистологические варианты менингиом, в которые происходило метастазирование, не всегда указывались авторами, но почти во всех публикациях авторами отмечается более или менее выраженная степень их атипии (4,8). В отечественной неврологической и нейрохирургической литературе, нам не удалось обнаружить аналогичных публикаций.

Представляем наблюдение больной 63 лет, которая обратилась в клинику нервных болезней ММА им И. М. Сеченова в мае 2002 г. с

жалобами на головную боль распирающего характера, головокружение, шаткость походки.

Из анамнеза известно, что последние 15 лет больную беспокоят утренние головные боли пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, с частотой 1-2 раза в месяц. В течение последних 2-3 месяцев приступов головной боли не отмечалось, однако появилось прогрессирующее снижение памяти, трудности в подборе слов, а также частые позывы на мочеиспускание и изменение походки. Со слов мужа, последний год у больной возникли нарушения поведения, которые проявлялись приступами беспричинной агрессии.

При поступлении: больная контактна, ориентирована в месте и времени, однако эйфорична, критика к своему состоянию снижена, периодически агрессивна. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках оживлены больше справа, на ногах симметричные, патологический рефлекс Россолимо справа, негрубо выраженные явления астазии и абазии. Нейропсихологическое исследование выявило признаки дисфункции медиобазальных и конвекситальных отделов левой лобной доли.

Проведено КТ исследование головного мозга, при котором выявлена опухоль ольфакторной ямки и передних отделов верхнего сагиттального синуса с выраженным перифокальным отеком обеих лобных долей, расположенная преимущественно слева ( рис.1).

16.05.02. была произведена операция тотального удаления менингиомы передней черепной ямки. Опухоль удалена тотально, матрикс располагавшийся в области решетчатой кости коагулирован. Верхний сагиттальный синус был перевязан в передней трети. В связи с техническими трудностями при проведении трепанации, вызванными спаянностью твердой мозговой оболочки с костями черепа костный лоскут был частично

резецирован и после окончания операции удален. Гистологически опухоль представляла собой менингиому смешанного строения.

Состояние больной после операции улучшилось. Отмечался практически полный регресс неврологических и психических нарушений. Больная была выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией проведения пластики послеоперационного костного дефекта через 3-4 месяца.

В сентябре 2002 г. больная поступила в отделение для проведения пластики послеоперационного дефекта костей свода черепа. При поступлении состояние больной оставалось удовлетворительным. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Послеоперационный рубец в зоне операции без признаков воспаления, кожный лоскут в проекции трепанационного дефекта не выбухает отмечается хорошая передаточная пульсация мозга. В рамках подготовки больной к оперативному лечению ей была произведена контрольная МРТ головного мозга, при которой выявлен рецидив опухоли в зоне ранее проведенной операции (рис.2). 12.09.02. произведено повторное удаление опухоли ольфакторной ямки, при этом отмечена повышенная кровоточивость образования и начинающееся разрушением костей основания черепа в этом месте. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось удовлетворительным, нарастания очаговой симптоматики не отмечалось. Рана зажила первичным натяжением. На 14 сутки после операции у больной развилась назальная ликворея, что свидетельствовало о разрушении дна передней черепной ямки. 22.09.02. произведена операция люмбоперитонеального шунтирования, после которого ликворея прекратилась.

Гистологический анализ вещества удаленной опухоли выявил картину метастаза светлоклеточного рака почки .

Для выявления первичного очага больной произведено УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. При исследовании выявлено. что верхняя половина левой почки выполнена образованием размерами 73-78 мм неоднородной структуры с хорошо выраженными сосудами. При КТ брюшной полости подтвержден диагноз — опухоль левой почки, отдаленных метастазов не обнаружено.

Через месяц после выписки из нашей клиники, в 1-ом городском онкологическом диспансере произведена операция нефрэктомии слева. При гистологическом исследовании удаленного материала подтвержден диагноз светлоклеточного рака почки.

В приведенном наблюдении проиллюстрирован пример гематогенного метастазирования светлоклеточного рака почки в матрикс ранее удаленной менингиомы. Механизмы метастазирования злокачественных опухолей в первичные опухоли головного мозга в литературе практически не обсуждаются. Следует заметить, что высокая частота метастатического поражения головного мозга и его оболочек при злокачественных новообразованиях других органов связана с интенсивным кровоснабжением ткани мозга. При этом кровеносная сеть первичных опухолей мозга может быть богаче, чем сосудистая сеть нормальной мозговой ткани. В новообразованиях головного мозга периферическое сопротивление в сосудах может быть ниже, чем в неизмененных участках мозга за счет формирования артерио-венозных шунтов. Указанные особенности гемодинамики первичных опухолей головного мозга, в сочетании с возможное нарушение функции гематоэнцефалического барьера, создают предпосылки для возникновения в их ткани метастазов злокачественных новообразований других органов.

Литература.

1.Bernstein R.A., Grumet K.A., Wetzel N. Metastasis of prostatic carcinoma to intracranial meningioma. Case report. // J. Neurosurg. – 1983. –Vol. 58, N.5. – P. 774 — 777.

2.Bhargava P., McGrail K.M., Manz H.J. Lung carcinoma presenting as metastasis to intracranial meningioma: case report and review of the literature. // Am. J. Clin. Oncol.- 1999. – Vol. 22, N. 2. – P. 199 — 202.

3.Breadmore R., House R., Gonzales M. Metastasis of renal cell carcinoma to a meningioma.// Australas. Radiol. — 1994 — Vol. 38, N. 2. – P. 144 -153.

4.Cserni G., Bori R., Kiss A.C., Huszka E. Metastasis of pulmonari adenocarcinomina in right sylvian secretory meningioma.// Br. J. Neurosurg. 2002. – Vol.16. – N.1. – P. 66-68.

5.Doron Y., Gruszkiewicz J. Metastasis of invasive carcinoma of the breast to an extradural meningioma of the cranial vault.// Cancer. — 1987. – Vol. 60, N.5. — P. 1081-1084.

6.Elmaci L., Ekinci G., Kurtkaya O. Tumour-to-tumour: metastasis of breast carcinoma to intracranial meningioma.// Tumori. — 2001. – Vol. 87, N.6. – P. 423-427.

7.Gyori E. Metastatic carcinoma in meningioma. //South. Med. J. – 1976. – Vol. 69, N. 4. – P. 514-517.

8.Han H.S., Kim E.Y., Kim Y.B. Metastatic renal cell carcinoma in a meningioma: a case report. // J. Korean Med. Sci. — 2000. – N. 15. – P. 593 — 597.

9.Honma K., Hara K., Sawai T. Tumour-to-tumour metastasis. А report of two unusual autopsy cases. // Virchows Arch. Pathol. Anat. Histopathol. – 1989 – Vol. 416, N.2. – P. 153-157.

10.Jomin M., Dupont A., Wemeau J. Apropos of a metastasis of a lung cancer in an intracranial meningioma.// Neurochirurgie. — 1982. – Vol. 28, N.5. – P. 343 — 347.

11.Mizutani H., Suzuki H. A case of metastasis from a colon carcinoma to an intracranial oligodendrоglioma.// Gan. No. Rinsho. — 1987 – Vol. 33. – P. 1733- 1739.

12.Talli P.W., Laws Jr., Scheithauer. Metastases of central nervous system neoplasme. Case report. // J. Neurosurg. – 1988. – Vol. 68. – P. 811-816.

13.Wong A, Koszyca B. Malignant melanoma metastatic to a meningioma.// Pathology. — 1999. – Vol. 31, N.2. – P. 162-165.