Нейроэпителиальные опухоли.
Классификация опухолей ЦНС.
2007г.
1.Опухоли нейроэпителиальной ткани (около 50% всех первичных опухолей ЦНС).
Астроцитарные опухоли.
Олигодендроглиальные опухоли.
Олигоастроцитаоные (смешанные) опухоли
Эпендимарные опухоли.
Опухоли сосудистого сплетения (хориоидальные). Другие (редкие) нейроэпителиальные опухоли.
Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли. Опухоли шишковидной железы (пинеальной области). Эмбриональные опухоли.
Нейроэпителиальные опухоли. Классификация ВОЗ. 2007г.
1.Астроцитарные опухоли
1.1.Пилоидная — I
Пиломиксоидная — II
1.2.Субэпендимарная гигантоклеточная — I
1.3.Плеоморфная ксантоастроцитома — I
1.4.Диффузная астроцитома — II
Фибриллярная
Протоплазматическая
Гемистоцитарная
1.5.Анапластическая — III
1.6.Глиобластома — IV
Гигантоклеточная глиобластома
Глиосаркома
1.7.Глиоматоз
Астроцитарные опухоли.
Наиболее распространенный тип нейроэпителиальных опухолей, отличающийся гистологической гетерогенностью.
Астроцитома Ординарные или фибриллярная
протоплазматическая инфильтративные Гемистоцитарная
Анапластическая
Глиобластома
Астроцитома пилоцитарная Неординарные или Плеоморфная ксантоастроцитома Узловые Субэпендимарная
гигантоклеточная
Современное понятие глиомы четко не определено.
Глиомы в широком толковании – все опухоли исходящие из глиальной ткани.
Наиболее узкое толкование этого термина подразумевает: 1. Астроцитомы с инфильтративным ростом. 2. Олигодендроглиальные опухоли
3. Смешанные глиомы.
Наиболее распространенное представление:
1. Астроцитарные опухоли – около 80% всех глиом 2. Олигодендроглиальные опухоли и смешанные (олигоастроцитарные) глиомы – около 20% всех глиом.
• Наиболее распространенной
классификацией степени злокачественности ординарных астроцитарных глиом является классификация Мэйо, основанная на определении гистологических признаков, разработанных под руководством Daumas – Duport.
Критерии для определения степени злокачественности ординарных астроцитом по Daumas – Duport.
1.Ядерный атипизм (гиперхроматия ядер, отчетливые изменения величины и формы).
2.Митозы.
3.Пролиферация эндотелия (просвет сосуда окружен многослойным покрытием эндотелиальных клеток, в норме однослойное покрытие). Гиперваскуляризация не учитывается.
4.Некрозы.
Порядок выявления гистологических признаков злокачественности ординарных астроцитом.
Ядерный атипизм
Митозы
Пролиферация
эндотелия Некрозы
Некрозы
Классификацией степени злокачественности ординарных астроцитарных глиом Мэйо.
Количество признаков Степень Характеристика по Daumas – Duport злокачественности признаков
0 I —
1 II ядерный атипизм
2 III ядерный атипизм + митозы
3(4) IV ядерный атипизм + митозы + пролиферация
эндотелия или
все признаки
Дополнительные критерии, используемые для определения степени злокачественности глиальных опухолей.
• Иммуногистохимическое определение антител к Кi 67 – индекс пролиферативной активности.
При исследовании происходит прокрашивание ядер, готовых к вступлению в фазу митоза.
Индекс < 5% — II степень злокачественности (Мэйо) 5 – 10% — III
> 10% — IV
Имеется взаимосвязь между показателем индекса Кi 67 и сроком возникновения рецидивов опухоли.
Классификацией степени злокачественности ординарных астроцитарных глиом Мэйо/св. Анны.
Количество признаков Степень Характер Частота по Daumas – Duport злокачественности опухоли встречаемости
0 I фибриллярная менее 1% (протоплазматическая)
1 II фибриллярная 15 — 20% (протоплазматическая)
2 III анапластическая 20 — 30% 3(4) IV глиобластома 50 — 65%
Катамнез ординарных астроцитарных глиом различной степени злокачественности по классификации Мэйо/св. Анны.
Количество признаков Степень Характер Средняя по Daumas – Duport злокачественности опухоли длительность проживания
1 II фибриллярная около 5 лет (протоплазматическая)
2 III анапластическая 2 года
3(4) IV глиобластома 9 – 12 мес. Наличие 4 признаков(включая некрозы) ухудшает? прогноз при глиобластоме.
Специфичность гистологических признаков Daumas – Duport для ординарных астроцитом.
• Гистологические признаки, предлагаемые Daumas – Duport для ординарных астроцитом кореллируют с длительностью проживания.
• Наличие митозов и некрозов в ткани пилоцитарной астроцитомы не корреллирует с длительностью проживания.
Нейроэпителиальные опухоли. Классификация ВОЗ. 2007г.
Олигодендроглиальные опухоли
1.8. Олигодендроглиома — II
1.9. Анапластическая олигодендроглиома — III
Олигоастроцитарные опухоли
1.10.Олигоастроцитома — II
1.11.Анапластическая олигоастроцитома — III
Олигодендроглиальные опухоли.
• Олигодендроглиальные опухоли и смешанные глиомы могут составлять — 20 – 30% всех глиом.
• 30 – 60% олигодендроглиом имеют включения астроцитарных опухолевых клеток – смешанные глиомы.
Для определения степени злокачественности классификация Daumas – Duport не применяется.
• Анапластические олигодендроглиомы отличаются следующим набором признаков:
— ядерный атипизм;
— митозы;
— клеточность;
— пролиферация эндотелия;
— некрозы?
Классификация степени
злокачественности астроцитарных глиом ВОЗ.
• Опухоли первой и второй степени злокачественности по классификации ВОЗ и Мэйо – глиомы низкой степени злокачественности.
• Опухоли третьей и четвертой степени злокачественности по классификации ВОЗ и Мэйо – глиомы высокой степени злокачественности.
Классификация степени
злокачественности ординарных астроцитарных глиом.
• Фибриллярная и протоплазматическая астроцитома ( I – II ).
Низкая степень злокачественности.
• Анапластическая астроцитома (III) • Глиобластома (глиосаркома) – (IV) Высокая степень злокачественности.
Опухолевая прогрессия при ординарных астроцитарных глиомах.
Определить истинную частоту встречаемости в клинической практике опухолевой прогрессии и ее скорость невозможно в связи с возможными ошибками гистологического диагноза, связанными с неоднородностью строения опухоли.
Фибриллярная (протоплазматическая)
Анапластическая
Глиобластома
Различия встречаемости церебральных нейроэпителиальных опухолей у детей и взрослых.
• Абсолютное большинство составляют инфильтра
тивные формы глиом.
• Среди астроцитарных глиом опухоли высокой степени злокачественности (III – IV) составляют около 85%.
• Узловые формы
астроцитарных глиом
встречаются редко.
• Олигодендроглиомы
составляют 20% .
• Эмбриональные опухоли встречаются редко.
• Узловые формы
астроцитарных глиом
встречаются чаще
инфильтративных.
• Около 60 – 70% глиом относятся к группе
образований низкой степени злокачественности.
• Олигодендроглиомы
практически не встречаются • Эмбриональные опухоли встречаются часто.
Медуллобластома
составляет около 20% всех опухолей ЦНС.
Глиомы низкой степени
злокачественности .
Клеточные линии, которые рассматриваются в группе глиом низкой степени злокачественности (ГНСЗ):
• Инфильтративные астроцитома II степени по классификации ВОЗ (I – II по Мэйо)- фибриллярная или протоплазматическая.
• Олигодендроглиома
• Смешанная глиома — олигоастроцитома.
Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома характерна для больных туберозным склерозом.
Пилоцитарные астроцитомы
• Плеоморфные ксантоастроцитомы
Чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.
Глиомы низкой степени
злокачественности .
Разделение глиом на опухоли низкой и высокой степени злокачественности основано на различиях клинического течения.
Но разделяя эти опухоли необходимо помнить:
— Глиома низкой степени злокачественности может иметь участки высокой степени злокачественности.
— Большинство взрослых пациентов с глиомами низкой степени злокачественности погибают от этих опухолей в течение 10 лет с момента установления диагноза независимо от проводимого лечения.
— Основная причина смерти пациентов с глиомами низкой степени злокачественности – переход в более
злокачественную форму.
Прогноз при глиомах низкой степени злокачественности (EORTC)(RTOG).
• Независимые факторы прогноза неблагоприятного течения: — гистологическая принадлежность (астроцитарная природа опухоли (фибриллярная или протоплазматическая астроцитома) – фактор прогноза неблагоприятного течения в сравнении с олигодендроглиомой и смешанными опухолями).
По продолжительности жизни опухоли распределены следующим образом: олигодендроглиома, смешанная опухоль, астроцитома.
— размер опухоли по данным МРТ > 6см.;
— поражение срединных структур;
— наличие неврологических выпадений;
— возраст пациента свыше 45 лет.
При наличии 3-х и более признаков средняя продолжительность жизни – 3 – 4 года.
При 1 – 2-х признаках – около 7 лет.
Особенности морфологии инфильтративных глиом низкой степени злокачественности.
• Морфологические варианты:
Опухолевое ядро, окруженное зоной инфильтрации с включениями в зоне инфильтрации участков нервной ткани неопухолевого строения (более типично для астроцитом).
Опухоль представлена сплошной зоной инфильтрации с участками ткани неопухолевого строения в разных участках образования (более типично для олигодендроглиом).
Опухоли низкой степени злокачественности не демонстрируют ликворной диссеминации.
Скорость роста по данным повторных КТ (МРТ) при динамическом наблюдении может составлять около 0,5см. в год.
Особенности обменных процессов инфильтративных глиом низкой степени злокачественности
• ПЭТ – исследования с препаратами глюкозы демонстрируют гипометаболизм ГНСЗ в сравнении с нормальной мозговой тканью.
Диагностика ординарных ГНСЗ.
• Основную массу ГНСЗ у взрослых составляют : — астроцитомы II (протоплазматические, фибриллярные) — Олигодендроглиомы
Клиническая картина:
Ведущее клиническое проявление — эпилептические припадки. Симптомы выпадения и повышения внутричерепного давления наступают в поздней стадии заболевания.
МРТ – зона гипоинтенсивного сигнала в Т1 и гиперинтенсивного в Т2 с нечеткими размытыми границами.
КТ – зона гиподенсивная по отношению к нормальной мозговой ткани без четких границ.
Накопление КВ нехарактерно.
Диагноз должен быть подтвержден биопсией (открытой или стереотаксической)
Обоснование необходимости биопсии.
• В 30% наблюдений при визуализационной картине ГНСЗ выявляются опухоли высокой степени злокачественности (анапластические астроцитомы)
• Ретроспективный анализ диагностики анапластических астроцитом показывает:
У 30% опухолей (АА) визуализационно нет накопления КВ. Наиболее высока вероятность ошибки у лиц старше 40лет.
Маркеры высокого риска озлокачествления ординарных ГНСЗ
• Возраст старше 45 – 50 лет
• Накопление КВ при визуализации
• Быстрое прогрессирование клинических проявлений
Возможные варианты лечебной тактики при ординарных ГНСЗ.
• Динамическое наблюдение
• Удаление опухоли
• Лучевая терапия
Динамическое наблюдение (Возможные варианты лечебной тактики при ординарных ГНСЗ).
Динамическое наблюдение возможно:
Возраст моложе 45 лет Клинические проявление не прогрессируют
Отсутствуют признаки ВЧГ Нет накопления КВ при визуализации
Динамическое наблюдение нецелесообразно:
Возраст старше 45 лет
Клинические проявления прогрессируют
Есть клинические признаки ВЧГ Есть накопление КВ при визуализации
Хирургическое лечение
(Возможные варианты лечебной тактики при ординарных ГНСЗ).
Целесообразность хирургического лечения продиктована: 1.Необходимостью гистологической верификации. 2.Возможным послеоперационным регрессом неврологических нарушений.
3.Предупреждением перерождения опухоли?
Хирургическое лечение является методом выбора если: Есть клинические признаки ВЧГ, связанные с большим размером опухоли.
Есть признаки ВЧГ вследствие окклюзионной гидроцефалии. Неврологические расстройства быстро прогрессируют. Эпилептические припадки не удается контролировать медикаментозно.
Хирургическое лечение
(Возможные варианты лечебной тактики при ординарных ГНСЗ).
Тотальное (условно) удаление опухоли можно пытаться произвести если:
Образование ограниченного размера .
Расположение опухоли не предполагает высокой
степени риска нарастания неврологического дефицита.
Частичное (условно) удаление опухоли можно пытаться произвести если:
Образование имеет большой размер и сопровождается симптомами ВЧГ
+
расположение опухоли
предполагает высокую
степень риска нарастания неврологического дефицита.
Лучевое лечение
(Возможные варианты лечебной тактики при ординарных ГНСЗ).
• Облучение после проведения операций увеличивает срок общий срок проживания пациентов и срок до возникновения клинически значимого рецидива после тотального удаления?
• Разницы в результатах лечения при облучении в дозе 45Гр и 60Гр не получено
• После операции показано облучение ложа удаленной опухоли + 1 -2 см по краю ложа.
• Облучение всего мозга нецелесообразно.
Проблемы лечения глиом низкой степени злокачественности.
• Отсутствие единого стандарта лечения.
• Невозможность статистически доказать эффективность применяемых методов лечения.
• Невозможность повлиять на опухолевую прогрессию.
Проблемы прогнозирования длительности проживания при глиомах низкой степени
злокачественности.
Неточность гистологической оценки степени злокачественности. 1.При неоднородном строении опухоли (сочетание участков, имеющих строение астроцитомы II и III) забор материала может быть произведен только из участка II.
2.Субъективость оценки гистологического материала морфологом.
Невозможность прогнозировать скорость развития опухолевой прогрессии.
Глиомы высокой степени злокачественности (ГВСЗ) .
Клеточные линии, которые
рассматриваются в группе глиом высокой степени злокачественности (ГВСЗ): • Анапластическая астроцитома(III). • Глиобластома (IV).
• Анапластическая олигодендроглиома (III). • Анапластическая олигоастроцитома (III).
Астроцитарные глиомы высокой степени злокачественности (ГВСЗ) .
• Анапластическая астроцитома(III).
В ткани опухоли присутствует ядерный полиморфизм и митозы (индекс пролиферативной активности — 5 – 10%)
• Глиобластома(IV).
В ткани опухоли присутствует ядерный полиморфизм, митозы, пролиферация эндотелия и (или) некрозы (индекс пролиферативной активности >10%)
Чем выше возраст пациентов тем выше риск обнаружения глиобластомы.
Прогноз при глиомах высокой степени злокачественности
• Независимые факторы, влияющие на прогноз течения заболевания:
— Возраст пациента;
— Функциональное состояние;
— Гистологическая картина (анапластическая астроцитома или глиобластома)
— ММSE ?
Особенности морфологии глиобластом.
По клеточному составу опухоль может быть:
-мультиформной;
-гигантоклеточной;
-глиосаркомой – образование бифракционного строения, включающее глиальный (мультиформная глиобластома) и мезенхимальный компонент (близок к фибросаркоме).
Соотношение компонентов может быть различно. Возможен вариант преобладания мезенхимального компонента. Макроскопически опухоль напоминает менингиому и может инфильтрировать оболочки.
Глиосаркома с преобладанием мезенхимального компонента характеризуется более высокими сроками проживания.
Особенности морфологии и ее прогностическое значение для глиобластом.
Глиобластома может содержать участки ткани, имеющие строение фибриллярной астроцитомы или анапластической астроцитомы. Условно – «вторичная глиобластома».
«Вторичная глиобластома» более типична для больных молодого возраста.
Глиобластома, не содержащая участков типичных для астроцитом низкой степени злокачественности, условно – «первичная глиобластома» «Первичная глиобластома» более типична для лиц пожилого возраста.
Генетическая картина первичных и вторичных глиобластом различна. Для первичных глиобластом типично наличие амплификации EGFR, которая , как правило отсутствует в первичных.
Анапластическая олигоастроцитома
Анапластическая астроцитома
Глиобластома
Прогноз при глиобластомах.
• Независимые факторы, влияющие на прогноз: — Возраст пациента;
— Функциональное состояние (шкала Карновского);
— MMSE
Факторы, независимое влияние которых обсуждается:
— Гистологическая картина («первичная» или «вторичная» опухоль);
— Генетические изменения.
Анапластические
олигодендроглиомы.
• Анапластические олигодендроглиомы могут иметь участки глиомы низкой степени злокачественности ( вторичная анаплазия) или состоять только из анапластической ткани — первичная анаплазия.
• В анапластических олигоастроцитомах астроцитарный компонент, как правило, также несет признаки анаплазии.
• Наличие мутации 1р19q в олигодендроглиальных и смешанных опухолях может рассматриваться как независимый фактор прогноза более длительного проживания.
Диагностика глиом высокой степени злокачественности.
• Наиболее типично при МРТ и КТ :
Анапластическая астроцитома — неоднородное накопление контраста.
Глиобластома — кольцевидное накопление контраста .
Истинная опухолевая инфильтрация распространяется за пределы зоны накопление КВ.
Лечение глиом высокой степени злокачественности.
• Стандартом лечения является :
— Резекция опухоли;
— Лучевая терапия в суммарной дозе – 60Гр.;
— Химиотерапия.
Удаление опухоли.
• Не проведено многоцентровых рандомизированных исследований, доказывающих преимущества максимальной циторедукции.
• Статистический анализ крупных серий наблюдений доказывает увеличение срока проживания после тотального(?) удаления опухоли в сравнении с парциальным удалением и СТБ. Необходимым условием для значимого продления сроков проживания является:
— Индекс по Карновскому > 70 после удаления опухоли — Возраст< 60 лет.
Удаление опухоли.
• К проведению тотальной(?) резекции глиомы необходимо стремиться при глиомах лобарной локализации при невысоком риске значительного ухудшения функционального состояния.
• Отказ от резекции опухоли может быть обусловлен: — высоким риском нарастания неврологического дефицита (вследствие распространенности опухоли или расположения в функционально значимой зоне);
— возрастом больного старше 65 лет ( биопсия + ЛТ – 17 нед. резекция + ЛТ – 30 нед.);
— распространенностью опухоли на оба полушария.
Лучевая терапия.
Увеличение длительности проживания доказано многоцентровыми рандомизированными исследованиями.
Рекомендуемая доза — 60 Гр. (15 — на ложе + 45 на весь мозг)
Радиохирургия при опухолях не более 3 см. в диаметре не доказала своей эффективности в сравнении обычными режимами лучевой терапии.
Химиотерапия
• Эффективность химиотерапии доказана для алкилирующих препаратов.
Эффективность темазоламида в лечении первично диагностированной глиобластомы доказана многоцентровым рандомизированным исследованием.
• Темозоламид Рекомендован:
1. В комплексном лечении первично выявленных глиобластом (схема ЕОRTC).
2. В лечении рецидивных глиобластом.
Эффективность может зависеть от показателя метилирования гена MGMT.
3. В лечении анапластических олигодендроглиом и смешанных анапластических глиом как первичных так и рецидивных. Эффективность может зависеть от наличия мутации 1р 19q. Эффективность химиотерапии в лечении анапластических астроцитом остается предметом исследования.
Проблемы лечения глиом высокой степени злокачественности.
Невозможность четко сбалансировать лечебное воздействие с целью достижения компромисса между стремлением сохранить качество жизни и возможностью увеличить срок проживания.
Стремление к широкой резекции
— возможное увеличение срока проживания;
— возможное утяжеление течения послеоперационного периода; — возможное ухудшение качеств а жизни вследствие нарастания неврологического дефицита.
Лучевая терапия
— возможное увеличение срока проживания;
— возможное утяжеление состояния вследствие нарастания отека на фоне лучевой терапии;
— возможное ухудшение качества жизни вследствие развития постлучевого некроза ( деменции).