Евзиков Г.Ю., Новиков В.А., Смирнов А.Ю., Буров С.А.
Результаты хирургического лечения спинальных менингеом.
Клиника Нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Менингеомы составляют 20% всех опухолей центральной нервной системы (12). Средний возраст заболевающих составляет 45 — 61г , cоотношение женщин/ мужчин — 1,8/1.(7,8) Согласно современным гистологическим классификациям менингеомы разделены по степени злокачественности на 3 группы: типические (доброкачественные), атипические (полудоброкачественные), анапластические (злокачественные) (1). Анапластические (злокачественные) формы способные к метастазированию встречаются в 1,7% наблюдений(9). Множественные менингеомы составляют 8% от их общего количества(11).
Спинальные менингеомы составляют 1,2% от общего количества менингеом и 15-30% всех первичных спинальных опухолей.Большинство спинальных менингеом относятся к группе интрадуральных экстрамедуллярных опухолей, однако, встречаются опухоли с экстрадуральным ростом( 4,7 ). В литературе описано небольшое количество эктопических интрамедуллярных менингеом
(6).Встречаются случаи множественных спинальных менингеом и сочетания спинальных менингеом с черепными (10).Гистологически среди спинальных менингеом часто обнаруживаются псаммоматозные формы относительно редкие для черепных опухолей(1). Спинальные менингеомы часто выявляются у лиц пожилого возраста , у пациентов старше 60 лет они составляют 60% всех первичных спинальных опухолей. Большинство менингеом обнаруживается в грудном отделе позвоночника, расположение менингеом в поясничном отделе позвоночника является крайне редким (2). Пожилой возраст пациентов при отсутствии тяжелой соматической патологии и грубая степень выраженности неврологического дефицита не являются противопоказаниями для проведения операций, все противопоказания связанные с сопутствующими заболеваниями и возрастными изменениями носят относительный характер . Радикальное удаление опухолей возможно в 92 — 97% наблюдений. Рецидивы после удаления спинальных менингеом возникают в 2,5 — 4% наблюдений и , как правило, в сроки свыше 5 лет с момента операции (5).
Материал и методы.
В нейрохирургическом отделении клиники нервных болезней им. В.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова в период с 1985 по 1999г.было оперировано 125 больных со спинальными менингеомами ( больные были оперированы Аверочкиным А.И., Евзиковым Г.Ю., Новиковым В.А., Парамоновым Л.В., Смирновым А.Ю., Шипковым В.И. ). Возраст больных варьировал в пределах от 38 до 79 лет. Средний возраст — 59 лет. Пациенты старше 60 лет составили 48% оперированных.
Опухоли располагались на уровне шейного отд. позвоночника в 20 наблюдениях — 16%, грудного отд. позвоночника в 103 наблюдениях — 82%, поясничного отд. позвоночника в 2 наблюдениях — 2% и соответсвенно компремировали спинной мозг на уровне верхне шейного отд. в 3 наблюдениях , на уровне шейного утолщения в 11 наблюдениях, на уровне грудного отд в 87 наблюдениях, на уровне поясничного утолщения в 22 наблюдениях, на уровне конского хвоста в 2 наблюдениях. 115 опухолей -92% располагались интрадуально, 9 — 7% помимо интрадурально расположенного узла имели отчетливый экстрадуральный рост, в 1 наблюдении — 0,8% была встречена эктопическая интрамедуллярная менингеома.Экстрамедуллярные опухоли располагались по отношению к поперечнику спинного мозга дорзально в 20 наблюдениях — 16%, дорзо-латерально в 32 наблюдениях — 26%, вентро-латерально в 46 наблюдениях — 37%, латерально (занимали дорзальную и вентральную поверхность) в 8 наблюдениях — 6%, вентрально в 18 наблюдениях — 15%.
В 1 случае (0,8%) были обнаружны множественные спинальные менингеомы ( 2 опухоли на разных уровнях ). Сочетания спинальных менингеом с черепными не наблюдалось.
В анализируемой группе в 3 наблюдениях операции были повторными. Первичные операции у этих пациентов производились в сроки 7, 11 и 19 лет до повторного вмешательства.
В неврологическом статусе на момент операции двигательные расстройства отмечались у 120 больных — 97%, чувствительные расстройства у 120 больных — 97%, нарушение функции тазовых
органов у 76 больных — 61%. Болевой синдром наблюдался у 79 пациентов — 64%.
Диагноз устанавливался на основании миелографии или МРТ. Для доступа к опухолям производилась ламинэктомия 1 — 4 позвонков. Операции проводились с использованием микрохирургической техники. Опухоли были радикально удалены в 122 наблюдениях (97,6%). В 3 случаях (2,4%), при выраженной петрификации матрикса и вентральном и вентро-латеральном его расположении петрифицированные участки опухоли прилежащие к ТМО не удалялись в связи с высоким риском повреждения спинного мозга и отсутствием признаков его компрессии оставшимися перифицированными фрагментами опухоли.При дорзальных менингеомах производили иссечение ТМО в области матрикса опухоли , при прочих локализациях — коагуляцию.
Оценка результатов операций проводилась на момент выписки пациентов из стационара по окончании восстановительного лечения в сроки 2 — 4 нед. после вмешательства.
Результаты и их обсуждение.
Проведен анализ результатов операций у 124 больных с экстрамедуллярным расположением опухолей (наблюдение эктопической интрамедуллярной менингеомы исключено из анализируемой группы в связи с особенностями техники ее удаления, отличающимися от экстрамедуллярных опухолей) . Женщины составляют 95% пациентов ( соотношение женщины/мужчины — 1/19 ).
Соотношение частоты встречаемости спинальных менингеом у женщин и мужчин в анализируемой группе более чем в 10 раз превышает аналогичный показатель для черепных менингеом. У мужчин эти опухоли являются очень редкими.
В анализируемой группе не было встречено анапластических и злокачественных форм менингеом или их метастазов. 92% опухолей по своей гистологической структуре относились к псаммоматозным менингеомам — одному из видов типических (доброкачественных) менингеом. Помимо практически постоянно обнаруживаемых при микроскопическом исследовании очагов петрификации, у 40 пациентов (32%) явления петрификации обнаруживались хирургами на операции в виде частичной петрификации матрикса , стромы или капсулы опухоли ( 32 пациента — 26%,) или в виде полной петрификации всего опухолевого узла ( 8 пациентов — 6% ).
Традиционная классификация результатов операций при интрадуральных экстрамедуллярных опухолях включает в себя следующие исходы: выздоровление, улучшение, отсутствие динамики и ухудшение . Данная классификация представляется не совсем адекватной современным требованиям т.к. в ней не учитывается функциональное состояние пациента, которое определяет качество его последующей жизни.
Для анализа результатов операций была использована классификация функционального состояния пациентов, на основании которой проводилась унифицированная оценка результатов вмешательства в зависимости от степени предоперационной и послеоперационной инвалидизации включающая в себя:
1 Функциональный класс. Заболевание не оказывает значимого влияния на качество жизни.
Отсутствие неврологических выпадений или легкая неврологическая симптоматика ( слабо выраженная корешковая или проводниковая гипестезия, анизотония, анизорефлексия).
2 Функциональный класс ( А ).Качество жизни снижено, однако пациент независим. Нет значительного риска ухудшения состояния за счет интеркуррентных заболеваний
Имеется выраженная неврологическая симптоматика ( парезы, нарушения чувствительности, императивные позывы к мочеиспусканию ) . Работоспособность утрачена или снижена. 2 Функциональный класс ( Б ).Качество жизни снижено, однако пациент независим. Есть риск ухудшения состояния за счет интеркуррентных заболеваний
Имеется выраженная неврологическая симптоматика ( парезы, нарушения чувствительности, выдавливает мочу, периодические непродолжительные задержки, есть остаточная моча в пузыре ). 3 Функциональный класс. Качество жизни снижено. Пациент нуждается в постороннем уходе. Есть риск ухудшения состояния за счет интеркуррентных заболеваний.
Имеется выраженная неврологическая симптоматика ( грубые двигательные и чувствительные нарушения, тазовые нарушения требующие катетеризации мочевого пузыря).
Перед операцией состояние пациентов оценивалось как 1-й функциональный класс в 2 наблюдениях, 2-й (А) — в 60 наблюдениях, 2-
й (Б) — в 14 наблюдениях, 3-й — в 48 наблюдениях. Принципы оценки результатов операции на основании динамики функционального состояния приведены в таблице №1.
Результат операции оценен как хороший в 50 наблюдениях — 40%, удовлетворительный в 48 наблюдениях — 39%, неудовлетворительный в 26 наблюдениях — 21%. Летальных исходов не было.
Мы несколько видоизменили название фаз в традиционной классификации клинического течения течения опухолей спинного мозга. Обоснованием для подобных изменений является тот факт, что клинические проявления классического синдрома Броун-Секара встречаются не у всех больных.Раздольский И.Я. 1958г.(3) отметил синдром Броун — Секара у 15%, Харитонова К.И., Окладников Г.И. 1987г.(5) — у 23,5% больных со спинальными опухолями, в анализируемой группе пациентов проявления классического синдрома Броун — Секара были отмечены у 16 больных (13%).Значительно чаще в клинической картинее выявляются элементы синдрома Броун Секара. При этом, синдром половинного поражения спинного мозга является одним из возможных вариантов частичного поперечного поражения. Учитывая вышеизложенное считаем целесособразным использоватьть классификацию клинического течения спинальных опухолей включающую в себя фазу ирритативных проявлений
проявления болевого синдрома или парестезий без неврологических выпадений или с корешковыми выпадениями (фаза клинической компенсации). Фазу частичного поперечного поражения спинного мозга ( конского хвоста ) — проводниковые двигательные и чувствительные нарушения не достигающие степени плегии и
анестезии и нарушения мочеиспускания не достигающие степени задержки, истинного недержания мочи или парадоксальной ишурии (фаза клинической субкомпенсации). В эту фазу включаются различной степени выраженности проявления синдрома Броун —
Секара, синдромов преимущественного поражения передних или задних столбов и т.д. Фаза полного поперечного поражения спинного мозга — двигательные расстройства достигают степени плегии или нарушения мочеиспускания полной задержки, истинного недержания , парадоксальной ишурии ( фаза клинической декомпенсации ).
Результаты операций в зависимости от фазы клинического течения представлены в таблице №2. Частота встречаемости неудовлетворительных результатов вмешательства наростает по мере прогрессирования процесса поперечного поражения спинного мозга. Различие частоты встречаемости неудовлетворительного результата операции между фазами частичного и полного поперечного поражения спинного мозга ( 18 из 102 пациентов (18%) и 8 из 20 (40%)соответственно ) является статистически достоверным ( р < 0,05 ). Следует отметить, что даже в стадии полного поперечного поражения спинного мозга значительные функциональное улучшение на момент выписки было отмечено у 6 из 20 пациентов (30%). Ухудшение результатов операций при полном поперечном поражении спинного мозга связано с высоким удельным весом необратимых сосудистых нарушений в патогенезе полного поперечного поражения спинного мозга компрессионной природы.
Результаты операций в зависимости от расположения опухоли по отношению к поперечнику спинного мозга представлены в таблице
№3. Достоверных различий частота встречаемости неудовлетворительного результата операций при дорзальной, дорзо латеральной, вентро-латеральной и латеральной локализациях опухолей не отмечается. Наиболеее часто при этих локализациях неудовлетворительный результат отмечен при латеральных опухолях — 2 наблюдения из 8(25%) — крупных образованиях выполнявших дорзо и вентро-латеральные повехности позвоночного канала. При опухолях вентральной локализации частота встречаемости неудовлетворительного результата — 8 из 18 наблюдений статистически достоверно выше, чем при прочих локализациях опухолей ( р < 0,05 ), что связано с дополнительной тракционной травмой мозга в ходе вмешательства.
При петрификации опухоли в зависимости от степени ее выраженности травматичность операции может значительно возрости в связи с плотной фиксацией петрифицирорванных частей опухоли к ТМО в области матрикса и невозможностью интракапсулярного уменьшения объема опухолей при частичной петрификации стромы и капсулы или полной петрификации опухоли. Увеличение травматичности хирургических манипуляций оказывает влияние на результаты операций ( таблица №4 ). При частичной петрификации опухолей частота встречаемости неудовлетворительных результатов выше, чем в группе опухолей не имевших макроскопических признаков петрификации, однако, полученная разница не достигает степени статистической достоверности. При полной петрификации опухолей результаты операций достоверно хуже, чем в группе с
отсутствием макроскопических признаков петрификации ( р< 0,05 ).
Учитывая высокую частоту встречаемости спинальных менингеом у лиц пожилого и старческого возраста проведен сравнительный анализ результатов операций в этой возрастной группе ( таблица №5 ). Частота неудовлетворительных исходов операций у пациентов старше 60 лет достоверно выше ( p< 0,01), Это связано , по нашему мнению, главным образом с более тяжелым нарушением функций спинного мозга у больных в этой возрастной группе перед операцией. Однако, даже в этой возрастной группе неудовлетворительный результат операций отмечен в 19 из 59 наблюдений (32%), а большинство пациентов после операции не нуждаются в постоянном постороннем уходе.
Течение раннего послеоперационнонго периода после удаления опухолей спинного мозга часто осложняется временным наростанием неврологического дефицита после операции. Наростание неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось у 22 больных — 18%.Частота послеоперационного ухудшения у больных с различной локализацией опухолей представлена на рис.1. Наростание неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде достоверно чаще ( р < 0,05 ) отмечалось при вентральной локализации опухолей, что по-видимому связано с более значительной тракционным воздействием на мозг в ходе вмешательства. Однако, на момент выписки пациентов из стационара в этой группе отмечено восстановление неврологических расстройств до уровня превышающего дооперационный в 6 наблюдениях, до предоперационного уровня в 6 наблюдениях, уровень
восстановления был ниже предоперационного или восстановление отсутствовало в 10 наблюдениях. Таким образом, ухудшение состояния после перенесенной операции на момент выписки отмечено у 8% больных.
Послеоперационные осложнения были отмеченны у 3 пациентов — 2,4%. В 2 наблюдениях — нагноение операционной раны и в 1 наблюдении — стойкая ликворея из раны потребовавшая проведения повторной операции.
Выводы:
1.На момент выписки пациентов из стационара при средней продолжительности послеоперационного периода — 2 — 4 нед. в зависимости от функционального исхода результаты операций оценены как хорошие у 40% больных, удовлетворительные у 39%, неудовлетворительные у 21%.
2.Факторами достоверно увеличивающими риск неудовлетворительного функционального исхода вмешательства являются : проведение операции в фазе полного поперечного поражения спинного мозга, возраст пациенов выше 60 лет, вентральное расположение опухоли и ее полная петрификация .
3.Временное наростание неврологической симптоматики после операции отмечается в 18% наблюдений и встречается достоверно чаще при вентральной локализации менингеом.На момент выписки пациентов из стационара отритцательная неврологическая динамика по сравнению с предоперационным состоянием сохраняется в 8% наблюдений.
Таблица №1 Функциональная оценка результатов операций.
Характерис тика Ф.К.
Неврологическая динамика
Переход в Улучшение Без динамики Ухудшение более высокий в пределах
Ф.К. одного Ф.К.
1 Ф.К. — Хор.* Хор.* Неуд. 2 Ф.К. Хор.* Уд.* Уд.* Неуд. 3 Ф.К. Хор.* Уд.* Неуд. Неуд.
* Сочетание с регрессом болевого синдрома.
Таблица №2 Результаты операций в зависимости от фазы течения опухолевого процесса
Фаза течения
опухолевого процесса
Результат операции
хороший удовлетв. неудовлетв.
Количество больных
Ирритативных проявлений
Частичное поперчное поражение
Полное
поперчное поражение
В
2 — — 2(100%) 42(41%) 42(41%) 18(18%) 102(100%) 6(30%) 6(30%) 8(40%) 20(100%)
ВСЕГО 50(40%) 48(39%) 26(21%) 124
Таблица №3
Результаты операций в зависимости от расположения опухоли по отношению к поперечнику спинного мозга
Расположение опухоли
Результат операции
хороший удовлетв. неудовлетв.
Количество больных
дорзальное 10 6 4 20 дорзо-латеральное 18 10 4 32 вентро-латеральное 20 18 8 46 латеральное 2 4 2 8
вентральное — 10 8 18 ВСЕГО 50 48 26 124
Таблица №4
Результаты операций в зависимости от наличия петрификации и ее выраженности.
Строение опухоли
Результат операции
хороший удовлетв. неудовлетв.
Количество больных
Макроскопических признаков петрифи кации нет
Частичная
петрификация
Полная
петрификация
32 38 14 84 14 10 8 32 4 — 4 8
ВСЕГО 50 48 26 124
Таблица №5 Результаты операций в зависимости от возраста больных
Возраст пациентов
Результат операции
хороший удовлетв. неудовлетв.
Количество больных
До 60 лет
(включительно)
30 28 7 65
Выше 60 лет 20 20 19 59 ВСЕГО 50 48 26 124
Рис № 1. Частота наростания неврологических нарушений после операции в зависимоси от локализации опухолей в аксиальной плоскости
46
32
20 18
9
7 3 3
1А 1Б 2А 2Б 3А 3Б 4А 4Б
1А, 2А, 3А, 4А — Общее количество больных с опухолями определенной локализации.
1Б, 2Б, 3Б, 4Б -Количество больных с опухолями определенной локализации, у которых отмечено послеоперационное наростание неврологических расстройств.
Локализация опухоли:
1.Дорзальная
2.Дорзо-латеральная
3.Вентро-латеральная
4.Вентральная.