Евзиков Г.Ю*, Бублиевский Д.В.*, Шашкова Е.В.**, Абдалова О.В.**, Баранова О.В.***

Хирургическое и последующее радиохирургическое лечение множественных гемангиобластом спинного мозга и продолговатого мозга у пациента с болезнью Гиппеля — Линдау.

Клиническое наблюдение и обзор литературы.

Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова*, кафедра лучевой диагностики**, кафедра патологической анатомии*** Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Болезнь Гиппеля-Линдау (Г-Л) (синонимы: ретинальный ангиоматоз, ретиноцеребровисцеральный ангиоматоз, ангиобластоматоз, ангиофакоматоз сетчатки и мозжечка, множественный ангиоретикуломатоз, гемангиобластоматоз) представляет собой врожденное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное аномалией развития кровеносных капилляров, проявляется мультисистемной сосудистой неоплазией, и, в первую очередь, гемангиобластомами ЦНС и сетчатки. (6,14).

Диагноз болезни Г-Л нередко ставится офтальмологами, так как глазные симптомы возникают раньше других ее проявлений, особенно у детей, и часто бывают единственными(33). Впервые сообщил о семейных случаях ангиоматоза сетчатки и предположил наследственный характер заболевания немецкий офтальмолог Eugen von

Hippel в 1904 г. Этот взгляд был подтвержден шведским неврологом A.V. Lindau, отметившим частое сочетание ангиоматоза сетчатки с аналогичными поражениями мозжечка (18).

Заболевание встречается в популяции в 1 случае на 36 тысяч новорожденных. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу, с неполной пенетрантностью, которая составляет – 90%-95%. При данной патологии обнаруживаются мутации в гене VHL (этот ген, являющийся супрессором онкогенов, был выделен в 1993 году), расположенном в коротком плече хромосомы 3 (в локусах p25-р26). Нарушение

2

экспрессии гена VHL ведет к активации и увеличению экспрессии гена VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) – онкогена активность которого приводит к повышению риска образования гиперваскуляризованных опухолей. Повреждение гена ведет к развитию онкопатологии не только ЦНС и сетчатки глаза, но и других внутренних органов. При болезни Г-Л могут развиваться карцинома почек и феохромоцитома надпочечников, панкреатические кисты и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, опухоли перепончатого лабиринта внутреннего уха, опухоли придатков яичка (13,22). Фенотипически проявления болезни Г-Л базируются на различных типах мутаций гена VHL и, как следствие, той или иной степени вероятности развития различных вариантов опухолевого поражения.

Средняя продолжительность жизни больных — 45 лет. Наиболее частые причины смерти — метастазы почечно-клеточной карциномы, неврологические осложнения гемангиобластом ЦНС и феохромацитома надпочечников (14).

Основным методом лечения спинальных ГАБ является оперативный. Вмешательство производится с использованием микрохирургической техники, при этом необходимо стремиться к тотальному удалению опухоли. Парциальное удаление может быть выполнено в случаях профузного кровотечения, что более характерно для крупных экстрадуральных образований. При интрамедуллярных опухолях причиной нерадикального вмешательства могут являться: расположение опухоли на передней поверхности спинного мозга, плотное спаивание с передней спинальной артерией, либо наличие плотных спаек между фрагментами опухоли и спинным мозгом. (1,4). С целью увеличения радикальности удаления гемангиобластом, расположенных преимущественно вентрально, могут быть использованы передние доступы к спинному мозгу (1,29).

Химиотерапия при ГАБ не считается эффективной в связи с нечувствительностью к химиопрепаратам, хотя отдельные сообщения говорят о возможности использования антиангиогенных цитостатиков с целью задержки дальнейшего роста опухоли (28).

Лучевая терапия может быть использована после частичного удаления опухоли или после эмболизации сосудистого русла (с целью предотвращение дальнейшего роста), при рецидивирующем опухолевом росте, при локализации опухоли в труднодоступных для хирургического вмешательства местах, при выраженной васкуляризации ГАБ, в случае тяжелого соматического состояния пациента, препятствующего проведению

3

оперативного вмешательства. При спинальном расположении опухоли возможно использование суммарной дозы — до 30 Гр (15).

По мере внедрения в клиническую практику радиохирургических операций при опухолях спинного мозга появилась возможность использовать для лечения этих пациентов аппараты типа “Gamma-Knife” и “Cyber-Knife”. Использование радиохирургии в перспективе должно стать методом выбора при множественных гемангиобластомах спинного мозга, характерных для болезни Г-Л.

Прогноз при единичных ГАБ после проведения радикальных оперативных вмешательств считается благоприятным. У 85% пациентов оперированных по поводу ГАБ срок выживаемости превышает 5 лет (что в большей степени характерно для интракраниальных субтенториальных опухолей). При болезни Г-Л прогноз обычно неблагоприятный вследствие множественного характера опухолевого поражения (17). Наиболее частой причиной смерти этих пациентов является прогрессирующее течение злокачественных опухолей почки.

Хирургическая тактика при множественных спинальных ГАБ (болезнь Г-Л), вызывающих неврологические расстройства остается предметом дискуссии. По мнению одних авторов возможно поэтапное удаление множественных спинальных опухолей, другие считают что, для этих пациентов методом выбора является радиохирургия (1,27). Хирургическое вмешательство проводится только на тех опухолях, с которыми, по мнению врача, связана максимальная степень выраженности очаговой неврологической симптоматики. К удалению всех спинальных ГАБ, при отсутствии значимого влияния этих опухолей на неврологический статус, стремиться не следует.

До настоящего момента хирургические вмешательства при множественных спинальных ГАБ являются крайне редкими операциями. Ниже представлен случай успешного хирургического и последующего радиохирургического лечения болезни Г-Л с множественными ГАБ продолговатого и спинного мозга.

Пациент Б., 36 лет, поступил в нейрохирургическое отделение клиники нервных болезней ММА им. Сеченова И.М. 25.11.05. При поступлении предъявлял жалобы на слабость в руках, больше справа, невозможность поднять правую руку выше горизонтальной линии; онемение рук и правой ноги, пошатывание при ходьбе, боли в левом подреберье преимущественно ночного характера.

Из анамнеза: с 14-ти лет стал отмечать повышенную утомляемость, сопровождающуюся потливостью и головной болью. В 1996 г. во время медосмотра

4

зафиксировано АД 175/110 мм. рт. ст., тахикардия до 120 уд.в мин. Был направлен на обследование в клинику факультетской терапии ММА, где выявлены опухоли обоих надпочечников. В октябре 1996г пациенту произведено удаление двусторонней феохромоцитомы. После операции находится на постоянной заместительной гормональной терапии (кортинеф, преднизолон). Вскоре после операции у больного появилось пошатывание при ходьбе и онемения правой кисти, которое медленно

нарастало, постепенно присоединилось онемение правой ноги. В 2004г. присоединилось онемение левой кисти, боли в левом подреберье ночного характера. Последние 3 месяца отмечал слабость в руках, преимущественно в правой. Вследствие верхнего парапареза испытывал затруднения в самообслуживании и профессиональной деятельности.

Наследственность у пациента отягощена по материнской линии: у матери в возрасте 23 лет диагностирована 2-сторонняя феохромоцитома. Выполнено удаление опухоли с сохранением надпочечников. Пациент Б. родился от второй беременности, во время которой был выявлен рецидивный рост опухоли с множественным метастазированием. Повторно оперирована сразу после родов. Прошла курс химиотерапии. Через 13 лет возникли жалобы на боли и слабость в ногах, при обследовании в НИИ нейрохирургии выявлена опухоль спинного мозга, которая признана иноперабельной. Спустя 8 месяцев скончалась на фоне нараставших неврологических расстройств.

При поступлении в стационар у пациента в неврологическом статусе : фасцикуляции в языке. Сила в конечностях снижена до 3 баллов в обеих руках и правой ноге. Гипотрофия мышц обеих рук. Тонус диффузно снижен в руках, в ногах четко не изменен. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук не вызываются, коленные и ахилловы повышены с 2-х сторон, D>S, зона их расширена. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо с двух сторон. Клонус обеих стоп. Выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый и нижнечелюстной). Выполнение пальце-носовой и пяточно-коленной проб грубо нарушено в правых конечностях. Неустойчив в позе Ромберга. Походка нарушена по типу сенситивной атаксии. Поверхностная чувствительность снижена в сегментах С6-Th1 и Th8-Th12 с 2- х сторон. Глубокая чувствительность снижена в руках и ногах, больше справа. Боли опоясывающего характера на уровне Th 8 -сегмента слева. Нарушения тазовых функции нет.

5

При МР-томографии головного и спинного мозга обнаружены множественные внутримозговые опухоли (гемангиобластомы), расположенные в продолговатом мозге, шейном и грудном отделах спинного мозга. Образования интенсивно накапливают контрастное вещество. Три крупных образования располагались соответственно: в шейном отделе спинного мозга на уровне С3 позвонка ( 24 х 15мм.), в грудном отделе спинного мозга на уровне Д1-2 позвонков (22 х 12мм.). на уровне Д9 позвонка (диаметр около 11мм.). Мелкие опухоли (диаметром не более 4мм.) располагались в продолговатом мозга и в шейном отделе спинного мозга на уровне С2 позвонка. Выраженная гидромиелия с кистозной трансформацией спинного мозга от уровня С1 до D9 позвонков (рис. 1).

Рис.1а. МР — томограмма головного мозга и верхне-шейных сегментов спинного мозга в сагиттальной плоскости. Т1- взвешенное изображение после контрастирования. Отмечается утолщение продолговатого мозга и понижение интенсивности МР-сигнала от него. В продолговатом мозге и спинном мозге на уровне тела С2-позвонка определяются округлой формы очаги патологического накопления контраста диаметром около 3 мм.

Рис.1б. МР — томограмма шейного и верхне-грудного отделов позвоночника ( от С2 до D3 позвонка) и спинного мозга в сагиттальной плоскости. Т1-взвешенное изображение после проведения контрастного усиления. Определяются 2 объемных образования с четкими контурами, которые интенсивно накапливают контраст. 1-е — интрамедуллярное, распространяющееся от нижнего края тела С2 до верхнего края тела С4 позвонков, размерами 24 х 15 мм, овальной формы; 2-е —

интраэкстрамедуллярное, выходящее на дорзальную поверхность спинного мозга, с распространением от нижнего края тела D1 до нижней трети тела D2 позвонков, неправильной эллипсоидной формы, размерами 22 х 12 мм. На протяжении спинного мозга с уровня тела С2-позвонка и каудальнее определяется зона гипоинтенсивного сигнала – сирингомиелическая полость.

Рис. 1в. МР — томограмма грудного отдела позвоночника (от D 2 до D 10 позвонка) и спинного мозга в сагиттальной плоскости. Т1-взвешенное изображение, после проведения контрастного усиления. Определяются 2 объемных образования с четкими контурами, которые интенсивно накапливают контраст. 1-е — на уровне D1-2 позвонков, описанное выше (рис. 2а), 2-е — интраэкстрамедуллярное, выходящее на дорзальную поверхность спинного мозга, на уровне тела D9-позвонка, неправильной овальной формы с четким ровным контуром, диаметром 11 мм. Между этими новообразованиями также имеется интрамедуллярная зона гипоинтенсивного сигнала — сирингомиелическая полость.

6

Пациенту произведено молекулярно-генетического исследования, в ходе которого выявлен патологический ген VHL в коротком плече хромосомы 3p25, был подтвержден диагноз болезни Г-Л.

В связи с быстро нараставшими в последние месяцы нарушениями самообслуживания и затруднениями в профессиональной деятельности на фоне прогрессирующего снижения силы в руках и атрофии мускулатуры верхних конечностей решено провести удаление крупных гемангиобластом, расположенных на уровне С3 и D1 – 2 позвонков. Показания к проведению операций были связаны с необходимостью стабилизировать процесс в руках в максимально короткие сроки до наступления необратимых двигательных расстройств. Вмешательства планировалось провести на двух уровнях для возможного быстрого регресса гидромиелического поражения шейного отдела спинного мозга.

05.12.05.г. произведена операция: удаления интрамедуллярной опухоли на уровне С3-позвонка. Макроскопические признаки опухоли: красно-оранжевая окраска, частично экстрамедуллярное расположение, патологически расширенные прилежащие сосуды, участки локального гемосидероза в прилежащем веществе мозга полностью соответствовали картине гемангиобластомы (рис.2). Данные патоморфологического

исследования — гемангиобластома.

а) вид операционного поля после

ламинэктомии, вскрытия ТМО и

арахноидальной оболочки:

опухоль красно-оранжевой

окраски, частично

экстрамедуллярного расположения

с прилежащими извитыми,

патологически расширенными

сосудами и участками локального

гемосидероза в прилежащем

веществе спинного мозга;

б) вид операционного поля после

удаления опухоли.

Рис 2. Интраоперационные фотографии вмешательства по поводу

гемангиобластомы на уровне D1-2 позвонков:

7

В послеоперационном периоде отмечено незначительное нарастание силы в руках и частичный регресс расстройств поверхностной чувствительности в сегментах С6 –Тh1. 02.03.06г. произведена операция: удаления интрамедуллярной опухоли на уровне D1 – 2 -позвонков. Данные патоморфологического исследования — гемангиобластома. После операции у больного отмечено негрубое нарастание спастики в ногах, которое регрессировало в течение 3 – х месяцев после операции. Расстройства поверхностной чувствительности в руках регрессировали практически полностью. В июле 2006г. на установке “Cyber-Knife” в Германии произведено облучение в режиме радиохирургии мелких гемангиобластом продолговатого мозга, шейного отдела спинного мозга на уровне С2 позвонка и грудного отдела спинного мозга на уровне D9 позвонка. Нарастания неврологических расстройств в ходе проведенных манипуляций и в последующем не отмечалось.

При контрольном обследовании в сентябре 2006г. отмечено нарастание силы в руках до 4 баллов. При МР – исследовании шейного и верхне-грудного отделов спинного мозга отмечен практически полный регресс гидромиелии (рис.3). Больной полностью обслуживает себя, продолжает работать по специальности. Использованная тактика комплексного лечения позволила затормозить прогрессирование неврологических расстройств и добиться частичного регресса неврологических выпадений, что привело к сохранению способности к самообслуживанию и самостоятельной работе. Удаление наиболее крупных опухолей и радиохирургическое воздействие на неудаленные ГАБ позволяет надеяться на получение стойкого функционального результата.

Рис 3. МР — томограмма шейного и

верхне-грудного отделов позвоночника

(от С1 до D3 позвонка) и спинного

мозга в сагиттальной плоскости. Т1-

взвешенное изображение без

контрастирования. Контрольное

исследование выполненное через 9 мес

после первой операции (удаление

гемангиобластомы на уровне С2-4

позвонков) и 6 мес после второй

операции (удаление гемангиобластомы

на уровне D1-2 позвонков). Помимо

отсутствия вышеописанных

новообразований отмечается

практически полный регресс

сирингомиелии.

8

Список литературы

1. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации., Киев: ЕксОб, 2000, — с.244-266.

2. Леонов М. А., Махмудов У. Б., Шиманский В. Н. Гемангиобластомы центральной нервной системы. Вопросы нейрохирургии (им. Н. Н. Бурденко). — 2003. — №4, с.24-36.

3. Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга, СПб: Сотис, 1998 – 526 с.

4. Слынько Е.И. Хирургическое лечение сосудистых опухолей позвоночника и спинного мозга. Украинский нейрохирургический журнал. — 2000. — №1(9), с. 36-39.

5. Тиссен Т.П., Окладников Г.И. Ангиографическая диагностика и лечение гемангиобластом спинного мозга и его оболочек. Сборник тезисов всероссийского съезда нейрохирургов. Нижний Новгород – 1998. — с.126.

6. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н.Яхно, М.: Медицина, 2005 — Т.1, с.659-660.

7. Bao-Cheng C., Satoshi T., Kazutoshi H., Matakazu F., Satoru A., Kazuo M.: MR findings in spinal hemangioblastoma: correlation with symptoms and with angiographic and surgical findings // American Journal of Neuroradiology. — 2001. — 1(22). – P. 206-217.

8. Barrey C., Kalamarides M., Polivka M., George B.: Cervical dumbbell intra extradural hemangioblastoma: total removal through the lateral approach: technical case report // Neurosurgery. – 2005. — 56(3). — E625; discussion E625.

9. Berlis A., Schumacher M., Spreer J., Neumann H.P., van Velthoven V.: Subarachnoid haemorrhage due to cervical spinal cord haemangioblastomas in a patient with von Hippel-Lindau disease // Acta Neurochir (Wien). – 2003. — 145(11). – P.1009-1013; discussion 1013.

10. Bertalanffy H., Mennel H.D., Benes L., Riegel T., Aboul-Enein H.: Isolated paramedullary hemangioblastoma originating from the first cervical nerve root: case report // Spine. – 2003. — 15;28(10). — E191-193.

11. Fukushima T., Sakamoto S., Iwaasa M., Hayashi S., Yamamoto M., Utsunomiya H., Tomonaga M.: Intramedullary hemangioblastoma of the medulla oblongata — two case reports and review of the literature // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 1998. — 38(8). – P.489-498.

12. Huang J.S., Chang C.J., Jeng C.M.: Surgical management of hemangioblastomas of the spinal cord. J. Formos. Med. Assoc. – 2003. — 102(12). – P. 868-875. 13. Jensen RL, Gillespie D, House P, Layfield L, Shelton C.: Endolymphatic sac tumors in patients with and without von Hippel-Lindau disease: the role of genetic mutation, von Hippel-Lindau protein, and hypoxia inducible factor-1alpha expression // J. Neurosurg. – 2004. — 100(3). – P. 488-497.

14. Joerger M, Koeberle D, Neumann HP, Gillessen S.: Von Hippel-Lindau disease – a rare disease important to recognize // Onkologie. – 2005. — 28(3). – P. 159-163.

15. Kato M., Ohe N., Okumura A., Shinoda J., Nomura A., Shuin T., Sakai N.: Hemangioblastomatosis of the central nervous system without von Hippel-Lindau disease: a case report // J. Neurooncol. – 2005. — 72(3). – P. 267-270.

9

16. Konig A., Laas R., Muller D.: Three cases of intramedullary spinal hemangioblastoma: the role of intraoperative histological diagnosis // Neurosurg. Rev. – 1987. – 10. – P. 153-155.

17. Lee DK, Choe WJ, Chung CK, Kim HJ.: Spinal cord hemangioblastoma: surgical strategy and clinical outcome // J. Neurooncol. – 2003. — 61(1). – P. 27-34. 18. Lindau A. Studien uber Kleinhiroysten, Bau, Pathogenese und Bezienhungen zur Angiomatosis retinae. Kobenhavn, 1926.

19. Mahovic Lakusic D, Petravic D, Zurak N, Paladino J, Juric G.: Isolated cervical spinal cord hemangioblastoma — case report. Abstract // Lijec Vjesn. — 2003. — 125(5- 6). – P. 129-131.

20. Mascalchi M., Padovani R., Taiuti R., Quilici N.: Syringomyelia in myotonic dystrophy due to spinal hemangioblastoma // Surg. Neurol. – 1998. — 50(5). – P.446- 448.

21. Minami M., Hanakita J., Suwa H., Suzui H., Fujita K., Nakamura T.: Cervical hemangioblastoma with a past history of subarachnoid hemorrhage // Surg. Neurol. – 1998. – 49(3). – P.278-281.

22. Nakashima H, Tokunaga K, Tamiya T, Matsumoto K, Ohmoto T, Furuta T.: Analysis of spinal cord hemangioblastoma in von Hippel-Lindau disease. Abstract // No Shinkei Geka. – 1999. — 27(6). – P. 533-540.

23. Neumann HP, Lips CJ, Hsia YE, Zbar B.: Von Hippel-Lindau syndrome. Brain Pathol. — 1995. – 5. – P.181-193.

24. Ohtakara K., Kuga Y., Murao K., Kojima T., Taki W., Waga S.: Preoperative embolization of upper cervical cord hemangioblastoma concomitant with venous congestion-case report // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 2000. — 40(11). – P. 589-593.

25. Omulecka A., Lach B., Alwasiak J., Gregor A.: Immunohistochemical and ultrastructural studies of stromal cells in hemangioblastoma // Folia. Neuropathol. — 1995. — 33. — P. 41-50.

26. Pai S.B., Krishna K.N.: Secondary holocord syringomyelia with spinal hemangioblastoma: a report of two cases // Neurol. India. – 2003. — 51(1). – P. 67-68. 27. Patrice S.J., Sneed P.K., Flickinger J.C., Shrieve D.C., Pollock B.E., Alexander E., Larson D.A., Kondziolka D.S., Gutin P.H., Wara W.M., McDermott M.W., Lunsford L.D., Loeffler J.S. Radiosurgery for hemangioblastoma: results of a multiinstitutional experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1996. — 35. — P. 493-499. 28. Piribauer M., Czech T., Dieckmann K., Birner P., Hainfellner J.A., Prayer D., Fazeny-Dorner B., Weinlander G., Marosi C.: Stabilization of a progressive hemangioblastoma under treatment with thalidomide. J. Neurooncol. – 2004. — 66(3). – P. 295-299.

29. Pluta R.M., Iuliano B., DeVroom H.L., Nguyen T., Oldfield E.H.: Comparison of anterior and posterior surgical approaches in the treatment of ventral spinal hemangioblastomas in patients with von Hippel-Lindau disease // J. Neurosurg. – 2003. — 98(1). – P.117-124.

30. Pluta R.M., Wait S.D., Butman J.A., Leppig K.A., Vortmeyer A.O., Oldfield E.H., Lonser R.R.: Sacral hemangioblastoma in a patient with von Hippel-Lindau disease. Case report and review of the literature // Neurosurg Focus. — 2003. — 15;15(2). — E11.

31. Rohde V., Voigt K., Grote E.H.: Intra-extradural hemangioblastoma of the cauda equina // Zentralbl. Neurochir. — 1995. — 56. — P. 78-82.

10

32. Roonprapunt C, Silvera VM, Setton A, Freed D, Epstein FJ, Jallo GI.: Surgical management of isolated hemangioblastomas of the spinal cord // Neurosurgery. — 2001. — 49(2). – P. 321-327; discussion 327-328.

33. Sanfilippo P., Troutbeck R., Vandeleur K.: Retinal angioma associated with von Hippel-Lindau disease // Clin. Exp. Optom. — 2003. – 86(3). – P.187–191. 34. Steinmetz M.P., Claybrooks R., Krishnaney A., Prayson R.A., Benzel E.C.: Surgical management of osseous hemangioblastoma of the thoracic spine: technical case report // Neurosurgery. – 2005. — 57(4 Suppl). — E405; discussion E405. 35. Sumida M., Taguchi H., Eguchi K., Kuroki K., Murakami T., Akimitsu T.: Multiple recurrences of cerebellar hemangioblastoma after 20 years from initial total removal of the tumor. Abstract // No Shinkei Geka. – 2004. — 32(3). – P. 263-26. 36. Tampieri D., Leblanc R., TerBrugge K. Preoperative embolization of brain and spinal hemangioblastomas // Neurosurgery. — 1993. — 33. — P. 502-505. 37. Wu T.C., Guo W.Y., Lirng J.F., Wong T.T., Chang F.C., Luo C.B., Teng M.M., Chang C.Y.: Spinal cord hemangioblastoma with extensive syringomyelia // J. Chin. Med. Assoc.. – 2005. — 68(1). – P. 40-44.

38. Yu J.S., Short M.P., Schumacher J., Chapman P.H., Harsh G.R.: Intramedullary hemorrhage in spinal cord hemangioblastoma. Report of two cases // J. Neurosurg. – 1994. – 81. – P.937-940.

Сообщение Хирургическое лечение интрадуральных экстрамедуллярных спинальных опухолей. появились сначала на Отделение нейрохирургии Клиники нервных болезней при Первом МГМУ им. Сеченова.

Евзиков Г.Ю*, Бублиевский Д.В.*, Шашкова Е.В.**, Абдалова О.В.**, Баранова О.В.***

Хирургическое и последующее радиохирургическое лечение множественных гемангиобластом спинного мозга и продолговатого мозга у пациента с болезнью Гиппеля — Линдау.

Клиническое наблюдение и обзор литературы.

Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова*, кафедра лучевой диагностики**, кафедра патологической анатомии*** Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Болезнь Гиппеля-Линдау (Г-Л) (синонимы: ретинальный ангиоматоз, ретиноцеребровисцеральный ангиоматоз, ангиобластоматоз, ангиофакоматоз сетчатки и мозжечка, множественный ангиоретикуломатоз, гемангиобластоматоз) представляет собой врожденное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное аномалией развития кровеносных капилляров, проявляется мультисистемной сосудистой неоплазией, и, в первую очередь, гемангиобластомами ЦНС и сетчатки. (6,14).

Диагноз болезни Г-Л нередко ставится офтальмологами, так как глазные симптомы возникают раньше других ее проявлений, особенно у детей, и часто бывают единственными(33). Впервые сообщил о семейных случаях ангиоматоза сетчатки и предположил наследственный характер заболевания немецкий офтальмолог Eugen von

Hippel в 1904 г. Этот взгляд был подтвержден шведским неврологом A.V. Lindau, отметившим частое сочетание ангиоматоза сетчатки с аналогичными поражениями мозжечка (18).

Заболевание встречается в популяции в 1 случае на 36 тысяч новорожденных. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу, с неполной пенетрантностью, которая составляет – 90%-95%. При данной патологии обнаруживаются мутации в гене VHL (этот ген, являющийся супрессором онкогенов, был выделен в 1993 году), расположенном в коротком плече хромосомы 3 (в локусах p25-р26). Нарушение

2

экспрессии гена VHL ведет к активации и увеличению экспрессии гена VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) – онкогена активность которого приводит к повышению риска образования гиперваскуляризованных опухолей. Повреждение гена ведет к развитию онкопатологии не только ЦНС и сетчатки глаза, но и других внутренних органов. При болезни Г-Л могут развиваться карцинома почек и феохромоцитома надпочечников, панкреатические кисты и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, опухоли перепончатого лабиринта внутреннего уха, опухоли придатков яичка (13,22). Фенотипически проявления болезни Г-Л базируются на различных типах мутаций гена VHL и, как следствие, той или иной степени вероятности развития различных вариантов опухолевого поражения.

Средняя продолжительность жизни больных — 45 лет. Наиболее частые причины смерти — метастазы почечно-клеточной карциномы, неврологические осложнения гемангиобластом ЦНС и феохромацитома надпочечников (14).

Основным методом лечения спинальных ГАБ является оперативный. Вмешательство производится с использованием микрохирургической техники, при этом необходимо стремиться к тотальному удалению опухоли. Парциальное удаление может быть выполнено в случаях профузного кровотечения, что более характерно для крупных экстрадуральных образований. При интрамедуллярных опухолях причиной нерадикального вмешательства могут являться: расположение опухоли на передней поверхности спинного мозга, плотное спаивание с передней спинальной артерией, либо наличие плотных спаек между фрагментами опухоли и спинным мозгом. (1,4). С целью увеличения радикальности удаления гемангиобластом, расположенных преимущественно вентрально, могут быть использованы передние доступы к спинному мозгу (1,29).

Химиотерапия при ГАБ не считается эффективной в связи с нечувствительностью к химиопрепаратам, хотя отдельные сообщения говорят о возможности использования антиангиогенных цитостатиков с целью задержки дальнейшего роста опухоли (28).

Лучевая терапия может быть использована после частичного удаления опухоли или после эмболизации сосудистого русла (с целью предотвращение дальнейшего роста), при рецидивирующем опухолевом росте, при локализации опухоли в труднодоступных для хирургического вмешательства местах, при выраженной васкуляризации ГАБ, в случае тяжелого соматического состояния пациента, препятствующего проведению

3

оперативного вмешательства. При спинальном расположении опухоли возможно использование суммарной дозы — до 30 Гр (15).

По мере внедрения в клиническую практику радиохирургических операций при опухолях спинного мозга появилась возможность использовать для лечения этих пациентов аппараты типа “Gamma-Knife” и “Cyber-Knife”. Использование радиохирургии в перспективе должно стать методом выбора при множественных гемангиобластомах спинного мозга, характерных для болезни Г-Л.

Прогноз при единичных ГАБ после проведения радикальных оперативных вмешательств считается благоприятным. У 85% пациентов оперированных по поводу ГАБ срок выживаемости превышает 5 лет (что в большей степени характерно для интракраниальных субтенториальных опухолей). При болезни Г-Л прогноз обычно неблагоприятный вследствие множественного характера опухолевого поражения (17). Наиболее частой причиной смерти этих пациентов является прогрессирующее течение злокачественных опухолей почки.

Хирургическая тактика при множественных спинальных ГАБ (болезнь Г-Л), вызывающих неврологические расстройства остается предметом дискуссии. По мнению одних авторов возможно поэтапное удаление множественных спинальных опухолей, другие считают что, для этих пациентов методом выбора является радиохирургия (1,27). Хирургическое вмешательство проводится только на тех опухолях, с которыми, по мнению врача, связана максимальная степень выраженности очаговой неврологической симптоматики. К удалению всех спинальных ГАБ, при отсутствии значимого влияния этих опухолей на неврологический статус, стремиться не следует.

До настоящего момента хирургические вмешательства при множественных спинальных ГАБ являются крайне редкими операциями. Ниже представлен случай успешного хирургического и последующего радиохирургического лечения болезни Г-Л с множественными ГАБ продолговатого и спинного мозга.

Пациент Б., 36 лет, поступил в нейрохирургическое отделение клиники нервных болезней ММА им. Сеченова И.М. 25.11.05. При поступлении предъявлял жалобы на слабость в руках, больше справа, невозможность поднять правую руку выше горизонтальной линии; онемение рук и правой ноги, пошатывание при ходьбе, боли в левом подреберье преимущественно ночного характера.

Из анамнеза: с 14-ти лет стал отмечать повышенную утомляемость, сопровождающуюся потливостью и головной болью. В 1996 г. во время медосмотра

4

зафиксировано АД 175/110 мм. рт. ст., тахикардия до 120 уд.в мин. Был направлен на обследование в клинику факультетской терапии ММА, где выявлены опухоли обоих надпочечников. В октябре 1996г пациенту произведено удаление двусторонней феохромоцитомы. После операции находится на постоянной заместительной гормональной терапии (кортинеф, преднизолон). Вскоре после операции у больного появилось пошатывание при ходьбе и онемения правой кисти, которое медленно

нарастало, постепенно присоединилось онемение правой ноги. В 2004г. присоединилось онемение левой кисти, боли в левом подреберье ночного характера. Последние 3 месяца отмечал слабость в руках, преимущественно в правой. Вследствие верхнего парапареза испытывал затруднения в самообслуживании и профессиональной деятельности.

Наследственность у пациента отягощена по материнской линии: у матери в возрасте 23 лет диагностирована 2-сторонняя феохромоцитома. Выполнено удаление опухоли с сохранением надпочечников. Пациент Б. родился от второй беременности, во время которой был выявлен рецидивный рост опухоли с множественным метастазированием. Повторно оперирована сразу после родов. Прошла курс химиотерапии. Через 13 лет возникли жалобы на боли и слабость в ногах, при обследовании в НИИ нейрохирургии выявлена опухоль спинного мозга, которая признана иноперабельной. Спустя 8 месяцев скончалась на фоне нараставших неврологических расстройств.

При поступлении в стационар у пациента в неврологическом статусе : фасцикуляции в языке. Сила в конечностях снижена до 3 баллов в обеих руках и правой ноге. Гипотрофия мышц обеих рук. Тонус диффузно снижен в руках, в ногах четко не изменен. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук не вызываются, коленные и ахилловы повышены с 2-х сторон, D>S, зона их расширена. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо с двух сторон. Клонус обеих стоп. Выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый и нижнечелюстной). Выполнение пальце-носовой и пяточно-коленной проб грубо нарушено в правых конечностях. Неустойчив в позе Ромберга. Походка нарушена по типу сенситивной атаксии. Поверхностная чувствительность снижена в сегментах С6-Th1 и Th8-Th12 с 2- х сторон. Глубокая чувствительность снижена в руках и ногах, больше справа. Боли опоясывающего характера на уровне Th 8 -сегмента слева. Нарушения тазовых функции нет.

5

При МР-томографии головного и спинного мозга обнаружены множественные внутримозговые опухоли (гемангиобластомы), расположенные в продолговатом мозге, шейном и грудном отделах спинного мозга. Образования интенсивно накапливают контрастное вещество. Три крупных образования располагались соответственно: в шейном отделе спинного мозга на уровне С3 позвонка ( 24 х 15мм.), в грудном отделе спинного мозга на уровне Д1-2 позвонков (22 х 12мм.). на уровне Д9 позвонка (диаметр около 11мм.). Мелкие опухоли (диаметром не более 4мм.) располагались в продолговатом мозга и в шейном отделе спинного мозга на уровне С2 позвонка. Выраженная гидромиелия с кистозной трансформацией спинного мозга от уровня С1 до D9 позвонков (рис. 1).

Рис.1а. МР — томограмма головного мозга и верхне-шейных сегментов спинного мозга в сагиттальной плоскости. Т1- взвешенное изображение после контрастирования. Отмечается утолщение продолговатого мозга и понижение интенсивности МР-сигнала от него. В продолговатом мозге и спинном мозге на уровне тела С2-позвонка определяются округлой формы очаги патологического накопления контраста диаметром около 3 мм.

Рис.1б. МР — томограмма шейного и верхне-грудного отделов позвоночника ( от С2 до D3 позвонка) и спинного мозга в сагиттальной плоскости. Т1-взвешенное изображение после проведения контрастного усиления. Определяются 2 объемных образования с четкими контурами, которые интенсивно накапливают контраст. 1-е — интрамедуллярное, распространяющееся от нижнего края тела С2 до верхнего края тела С4 позвонков, размерами 24 х 15 мм, овальной формы; 2-е —

интраэкстрамедуллярное, выходящее на дорзальную поверхность спинного мозга, с распространением от нижнего края тела D1 до нижней трети тела D2 позвонков, неправильной эллипсоидной формы, размерами 22 х 12 мм. На протяжении спинного мозга с уровня тела С2-позвонка и каудальнее определяется зона гипоинтенсивного сигнала – сирингомиелическая полость.

Рис. 1в. МР — томограмма грудного отдела позвоночника (от D 2 до D 10 позвонка) и спинного мозга в сагиттальной плоскости. Т1-взвешенное изображение, после проведения контрастного усиления. Определяются 2 объемных образования с четкими контурами, которые интенсивно накапливают контраст. 1-е — на уровне D1-2 позвонков, описанное выше (рис. 2а), 2-е — интраэкстрамедуллярное, выходящее на дорзальную поверхность спинного мозга, на уровне тела D9-позвонка, неправильной овальной формы с четким ровным контуром, диаметром 11 мм. Между этими новообразованиями также имеется интрамедуллярная зона гипоинтенсивного сигнала — сирингомиелическая полость.

6

Пациенту произведено молекулярно-генетического исследования, в ходе которого выявлен патологический ген VHL в коротком плече хромосомы 3p25, был подтвержден диагноз болезни Г-Л.

В связи с быстро нараставшими в последние месяцы нарушениями самообслуживания и затруднениями в профессиональной деятельности на фоне прогрессирующего снижения силы в руках и атрофии мускулатуры верхних конечностей решено провести удаление крупных гемангиобластом, расположенных на уровне С3 и D1 – 2 позвонков. Показания к проведению операций были связаны с необходимостью стабилизировать процесс в руках в максимально короткие сроки до наступления необратимых двигательных расстройств. Вмешательства планировалось провести на двух уровнях для возможного быстрого регресса гидромиелического поражения шейного отдела спинного мозга.

05.12.05.г. произведена операция: удаления интрамедуллярной опухоли на уровне С3-позвонка. Макроскопические признаки опухоли: красно-оранжевая окраска, частично экстрамедуллярное расположение, патологически расширенные прилежащие сосуды, участки локального гемосидероза в прилежащем веществе мозга полностью соответствовали картине гемангиобластомы (рис.2). Данные патоморфологического

исследования — гемангиобластома.

а) вид операционного поля после

ламинэктомии, вскрытия ТМО и

арахноидальной оболочки:

опухоль красно-оранжевой

окраски, частично

экстрамедуллярного расположения

с прилежащими извитыми,

патологически расширенными

сосудами и участками локального

гемосидероза в прилежащем

веществе спинного мозга;

б) вид операционного поля после

удаления опухоли.

Рис 2. Интраоперационные фотографии вмешательства по поводу

гемангиобластомы на уровне D1-2 позвонков:

7

В послеоперационном периоде отмечено незначительное нарастание силы в руках и частичный регресс расстройств поверхностной чувствительности в сегментах С6 –Тh1. 02.03.06г. произведена операция: удаления интрамедуллярной опухоли на уровне D1 – 2 -позвонков. Данные патоморфологического исследования — гемангиобластома. После операции у больного отмечено негрубое нарастание спастики в ногах, которое регрессировало в течение 3 – х месяцев после операции. Расстройства поверхностной чувствительности в руках регрессировали практически полностью. В июле 2006г. на установке “Cyber-Knife” в Германии произведено облучение в режиме радиохирургии мелких гемангиобластом продолговатого мозга, шейного отдела спинного мозга на уровне С2 позвонка и грудного отдела спинного мозга на уровне D9 позвонка. Нарастания неврологических расстройств в ходе проведенных манипуляций и в последующем не отмечалось.

При контрольном обследовании в сентябре 2006г. отмечено нарастание силы в руках до 4 баллов. При МР – исследовании шейного и верхне-грудного отделов спинного мозга отмечен практически полный регресс гидромиелии (рис.3). Больной полностью обслуживает себя, продолжает работать по специальности. Использованная тактика комплексного лечения позволила затормозить прогрессирование неврологических расстройств и добиться частичного регресса неврологических выпадений, что привело к сохранению способности к самообслуживанию и самостоятельной работе. Удаление наиболее крупных опухолей и радиохирургическое воздействие на неудаленные ГАБ позволяет надеяться на получение стойкого функционального результата.

Рис 3. МР — томограмма шейного и

верхне-грудного отделов позвоночника

(от С1 до D3 позвонка) и спинного

мозга в сагиттальной плоскости. Т1-

взвешенное изображение без

контрастирования. Контрольное

исследование выполненное через 9 мес

после первой операции (удаление

гемангиобластомы на уровне С2-4

позвонков) и 6 мес после второй

операции (удаление гемангиобластомы

на уровне D1-2 позвонков). Помимо

отсутствия вышеописанных

новообразований отмечается

практически полный регресс

сирингомиелии.

8

Список литературы

1. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации., Киев: ЕксОб, 2000, — с.244-266.

2. Леонов М. А., Махмудов У. Б., Шиманский В. Н. Гемангиобластомы центральной нервной системы. Вопросы нейрохирургии (им. Н. Н. Бурденко). — 2003. — №4, с.24-36.

3. Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга, СПб: Сотис, 1998 – 526 с.

4. Слынько Е.И. Хирургическое лечение сосудистых опухолей позвоночника и спинного мозга. Украинский нейрохирургический журнал. — 2000. — №1(9), с. 36-39.

5. Тиссен Т.П., Окладников Г.И. Ангиографическая диагностика и лечение гемангиобластом спинного мозга и его оболочек. Сборник тезисов всероссийского съезда нейрохирургов. Нижний Новгород – 1998. — с.126.

6. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н.Яхно, М.: Медицина, 2005 — Т.1, с.659-660.

7. Bao-Cheng C., Satoshi T., Kazutoshi H., Matakazu F., Satoru A., Kazuo M.: MR findings in spinal hemangioblastoma: correlation with symptoms and with angiographic and surgical findings // American Journal of Neuroradiology. — 2001. — 1(22). – P. 206-217.

8. Barrey C., Kalamarides M., Polivka M., George B.: Cervical dumbbell intra extradural hemangioblastoma: total removal through the lateral approach: technical case report // Neurosurgery. – 2005. — 56(3). — E625; discussion E625.

9. Berlis A., Schumacher M., Spreer J., Neumann H.P., van Velthoven V.: Subarachnoid haemorrhage due to cervical spinal cord haemangioblastomas in a patient with von Hippel-Lindau disease // Acta Neurochir (Wien). – 2003. — 145(11). – P.1009-1013; discussion 1013.

10. Bertalanffy H., Mennel H.D., Benes L., Riegel T., Aboul-Enein H.: Isolated paramedullary hemangioblastoma originating from the first cervical nerve root: case report // Spine. – 2003. — 15;28(10). — E191-193.

11. Fukushima T., Sakamoto S., Iwaasa M., Hayashi S., Yamamoto M., Utsunomiya H., Tomonaga M.: Intramedullary hemangioblastoma of the medulla oblongata — two case reports and review of the literature // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 1998. — 38(8). – P.489-498.

12. Huang J.S., Chang C.J., Jeng C.M.: Surgical management of hemangioblastomas of the spinal cord. J. Formos. Med. Assoc. – 2003. — 102(12). – P. 868-875. 13. Jensen RL, Gillespie D, House P, Layfield L, Shelton C.: Endolymphatic sac tumors in patients with and without von Hippel-Lindau disease: the role of genetic mutation, von Hippel-Lindau protein, and hypoxia inducible factor-1alpha expression // J. Neurosurg. – 2004. — 100(3). – P. 488-497.

14. Joerger M, Koeberle D, Neumann HP, Gillessen S.: Von Hippel-Lindau disease – a rare disease important to recognize // Onkologie. – 2005. — 28(3). – P. 159-163.

15. Kato M., Ohe N., Okumura A., Shinoda J., Nomura A., Shuin T., Sakai N.: Hemangioblastomatosis of the central nervous system without von Hippel-Lindau disease: a case report // J. Neurooncol. – 2005. — 72(3). – P. 267-270.

9

16. Konig A., Laas R., Muller D.: Three cases of intramedullary spinal hemangioblastoma: the role of intraoperative histological diagnosis // Neurosurg. Rev. – 1987. – 10. – P. 153-155.

17. Lee DK, Choe WJ, Chung CK, Kim HJ.: Spinal cord hemangioblastoma: surgical strategy and clinical outcome // J. Neurooncol. – 2003. — 61(1). – P. 27-34. 18. Lindau A. Studien uber Kleinhiroysten, Bau, Pathogenese und Bezienhungen zur Angiomatosis retinae. Kobenhavn, 1926.

19. Mahovic Lakusic D, Petravic D, Zurak N, Paladino J, Juric G.: Isolated cervical spinal cord hemangioblastoma — case report. Abstract // Lijec Vjesn. — 2003. — 125(5- 6). – P. 129-131.

20. Mascalchi M., Padovani R., Taiuti R., Quilici N.: Syringomyelia in myotonic dystrophy due to spinal hemangioblastoma // Surg. Neurol. – 1998. — 50(5). – P.446- 448.

21. Minami M., Hanakita J., Suwa H., Suzui H., Fujita K., Nakamura T.: Cervical hemangioblastoma with a past history of subarachnoid hemorrhage // Surg. Neurol. – 1998. – 49(3). – P.278-281.

22. Nakashima H, Tokunaga K, Tamiya T, Matsumoto K, Ohmoto T, Furuta T.: Analysis of spinal cord hemangioblastoma in von Hippel-Lindau disease. Abstract // No Shinkei Geka. – 1999. — 27(6). – P. 533-540.

23. Neumann HP, Lips CJ, Hsia YE, Zbar B.: Von Hippel-Lindau syndrome. Brain Pathol. — 1995. – 5. – P.181-193.

24. Ohtakara K., Kuga Y., Murao K., Kojima T., Taki W., Waga S.: Preoperative embolization of upper cervical cord hemangioblastoma concomitant with venous congestion-case report // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 2000. — 40(11). – P. 589-593.

25. Omulecka A., Lach B., Alwasiak J., Gregor A.: Immunohistochemical and ultrastructural studies of stromal cells in hemangioblastoma // Folia. Neuropathol. — 1995. — 33. — P. 41-50.

26. Pai S.B., Krishna K.N.: Secondary holocord syringomyelia with spinal hemangioblastoma: a report of two cases // Neurol. India. – 2003. — 51(1). – P. 67-68. 27. Patrice S.J., Sneed P.K., Flickinger J.C., Shrieve D.C., Pollock B.E., Alexander E., Larson D.A., Kondziolka D.S., Gutin P.H., Wara W.M., McDermott M.W., Lunsford L.D., Loeffler J.S. Radiosurgery for hemangioblastoma: results of a multiinstitutional experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1996. — 35. — P. 493-499. 28. Piribauer M., Czech T., Dieckmann K., Birner P., Hainfellner J.A., Prayer D., Fazeny-Dorner B., Weinlander G., Marosi C.: Stabilization of a progressive hemangioblastoma under treatment with thalidomide. J. Neurooncol. – 2004. — 66(3). – P. 295-299.

29. Pluta R.M., Iuliano B., DeVroom H.L., Nguyen T., Oldfield E.H.: Comparison of anterior and posterior surgical approaches in the treatment of ventral spinal hemangioblastomas in patients with von Hippel-Lindau disease // J. Neurosurg. – 2003. — 98(1). – P.117-124.

30. Pluta R.M., Wait S.D., Butman J.A., Leppig K.A., Vortmeyer A.O., Oldfield E.H., Lonser R.R.: Sacral hemangioblastoma in a patient with von Hippel-Lindau disease. Case report and review of the literature // Neurosurg Focus. — 2003. — 15;15(2). — E11.

31. Rohde V., Voigt K., Grote E.H.: Intra-extradural hemangioblastoma of the cauda equina // Zentralbl. Neurochir. — 1995. — 56. — P. 78-82.

10

32. Roonprapunt C, Silvera VM, Setton A, Freed D, Epstein FJ, Jallo GI.: Surgical management of isolated hemangioblastomas of the spinal cord // Neurosurgery. — 2001. — 49(2). – P. 321-327; discussion 327-328.

33. Sanfilippo P., Troutbeck R., Vandeleur K.: Retinal angioma associated with von Hippel-Lindau disease // Clin. Exp. Optom. — 2003. – 86(3). – P.187–191. 34. Steinmetz M.P., Claybrooks R., Krishnaney A., Prayson R.A., Benzel E.C.: Surgical management of osseous hemangioblastoma of the thoracic spine: technical case report // Neurosurgery. – 2005. — 57(4 Suppl). — E405; discussion E405. 35. Sumida M., Taguchi H., Eguchi K., Kuroki K., Murakami T., Akimitsu T.: Multiple recurrences of cerebellar hemangioblastoma after 20 years from initial total removal of the tumor. Abstract // No Shinkei Geka. – 2004. — 32(3). – P. 263-26. 36. Tampieri D., Leblanc R., TerBrugge K. Preoperative embolization of brain and spinal hemangioblastomas // Neurosurgery. — 1993. — 33. — P. 502-505. 37. Wu T.C., Guo W.Y., Lirng J.F., Wong T.T., Chang F.C., Luo C.B., Teng M.M., Chang C.Y.: Spinal cord hemangioblastoma with extensive syringomyelia // J. Chin. Med. Assoc.. – 2005. — 68(1). – P. 40-44.

38. Yu J.S., Short M.P., Schumacher J., Chapman P.H., Harsh G.R.: Intramedullary hemorrhage in spinal cord hemangioblastoma. Report of two cases // J. Neurosurg. – 1994. – 81. – P.937-940.

Сообщение Хирургическое и последующее радиохирургическое лечение множественных гемангиобластом спинного мозга и продолговатого мозга у пациента с болезнью Гиппеля — Линдау. появились сначала на Отделение нейрохирургии Клиники нервных болезней при Первом МГМУ им. Сеченова.

*Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

15 – 50% всех спинальных эпендимом растут из конечной нити. Они располагаются в позвоночном канале на уровне поясничного отдела, компремируют корешки конского хвоста и могут врастать в конус спинного мозга. Эти опухоли, являясь глиомами по своей биологической природе, располагаются экстрамедуллярно (полностью или частично). Эпендимомы конечной нити по своему гистологическому типу относятся к миксопапиллярным эпендимомам. Миксопапиллярные эпендимомы составляют 60 — 80% всех опухолей, расположенных в позвоночном канале на поясничном уровне и 90% всех опухолей конуса ( 4, 11 ).

При микроскопии в ткани миксопапиллярных эпендимом в отличие от классических (клеточно-отростчатых) выявляется значительное количество полостей, выстланных клетками удлиненной формы. Полости содержат большое количество муцина. Среди этих опухолей практически не бывает злокачественных образований. В литературе нам удалось обнаружить только одно наблюдение миксопапиллярной эпендимомы, которая имела биологические признаки глиомы высокой степени злокачественности ( 1 ).

Миксопапиллярные эпендимомы встречаются почти исключительно в области конуса и интрадуральной порции конечной нити. Опубликовано лишь несколько описаний интраспинальных и интрацеребральных опухолей этой гистологической природы ( 8 ). Изредка эти опухоли обнаруживаются в экстрадуральном пространстве в мягких тканях крестцово-копчиковой области. Подобные опухоли не имеют связи с позвоночным каналом. Считается, что они образуются из эктопических фрагментов эпендимы отщепившихся в период внутриутробного развития при формировании дистальных отделов невральной трубки и могут сочетаться со spina bifida occulta (6,9).

Эпендимомы конечной нити распространяются в среднем на протяжении 2 – 3 позвонков, но могут занимать практически всю полость позвоночного канала на поясничном уровне и достигать длины свыше 20см.

Несмотря на доброкачественный характер, миксопапиллярные эпендимомы в редких случая способны метастазировать. Описаны наблюдения метастазов эпендимом

конечной нити в головной мозг и регионарные лимфатические узлы. Риск метастазирования в детском возрасте значительно выше, чем у взрослых ( 3,7,10 ). В клинических проявлениях при эпендимомах конечной нити доминирует болевой синдром. Боли практически всегда являются первым признаком заболевания и отмечаются в пояснично-крестцовой и копчиковой области. По мере прогрессирования заболевания боль начинает иррадиировать в ноги и аногенитальную область. Позднее присоединяются чувствительные, сфинктерные и двигательные расстройства. Эпендимомы конечной нити часто являются источником локальных оболочечных кровоизлияний, которые служат причиной периодических обострений болевого синдрома. Подобные боли в начальной стадии течения заболевания в большинстве случаев оцениваются как обострение пояснично-крестцового радикулита. Наличие повторных микрокровоизлияний может, по-видимому, приводить к постепенному снижению резорбции ликвора и развитию гидроцефалии.

По данным обзора литературы, включающего анализ 278 наблюдений, при эпендимомах конечной нити тотальное удаление было произведено в 72% случаев, субтотальное или парциальное – в 28% ( 5 ).

Учитывая доброкачественный характер и медленный рост миксопапиллярных эпендимом после их тотального удаления в большинстве случаев можно прогнозировать многолетний период безрецидивного проживания. Частота рецидивов после тотального удаления составляет 15%. При парциальном удалении частота случаев клинически значимого продолженного роста составляет 43%. Рецидивы после вмешательств могут отмечаться через большие промежутки времени. Наибольший срок с момента операции до момента рецидива опухоли, описанный в литературе составил 42 года ( 2,5 ).

Частота повторных вмешательств после парциального или субтотального удаления варьирует в пределах 1 – 30%, после тотальных удалений – 0-8% ( 2 ). В случаях неполного удаления опухоли проведение послеоперационной лучевой терапии снижает риск рецидива опухоли (2 ).

Материал и методы исследования:

Проведен анализ клинических проявлений и результатов лечения 29 больных, оперированных в нейрохирургическом отделении клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова в течение последних 10 лет.

Средний возраст пациентов составил 38 лет. Мужчин – 17, женщин -12. Диагноз устанавливался при МРТ – исследовании.

Результаты и их обсуждение:

Особенности клинических проявлений эпендимом конечной нити.

В анализируемой нами группе во всех случаях первым клиническим признаком являлся болевой синдром. Обращает на себя внимание особенность дебюта болевого синдрома. Несмотря на центральное расположение конечной нити в начале заболевания боль может носить преимущественно односторонний характер и только по мере роста опухоли начинает распространяться в обе ноги. В нашей серии наблюдений односторонняя локализация болей отмечалась у 8 из 29 пациентов, что говорит о частом асимметричном росте образования.

Феномен усиления болей в ночное время при эпендимомах конечной нити встречается значительно чаще, чем при внутримозговых спинальных опухолях. Усиление болей в ночное время отмечено нами более чем в половине наблюдений (18 из 29 случаев). При этом у пациентов с интрамедуллярными опухолями ночные приступы боли выявлялись не более чем в 10% наблюдений.

Расстройство функции сфинктеров при эпендимомах конечной нити развивается быстрее и встречается чаще, чем при опухолях более высокой локализации и может включать проявления как гипо- так и гиперрефлекторного пузыря. По нашим данным частота встречаемости тазовых расстройств составила 22 из 29 случаев. Сфинктерные расстройства возникают вследствие врастания опухоли в область конуса спинного мозга или вследствие грубой компрессии корешков при образованиях больших размеров.

Помимо сфинктерной дисфункции полноценное мочеиспускание также затрудняется расстройствами чувствительности в аногенитальной области, что лишает пациентов ощущения прохождения мочи по уретре. Сфинктерные расстройства в 3 наблюдениях возникали раньше двигательных нарушений, что является абсолютно нетипичным для эпендимом более высокой локализации.

Грубые двигательные расстройства, связанные с компрессией корешков при эпендимомах конечной нити встречаются реже, чем при интрамедуллярных опухолях и развиваются только на поздних стадиях течения заболевания, когда опухоль практически полностью выполняет весь просвет позвоночного канала на поясничном уровне. Они носят характер нижнего вялого парапареза, преимущественно дистального, и только в редких случаях (в

нашей серии — 3 из 29 наблюдений) достигают степени плегии.

МРТ – диагностика эпендимом конечной нити.

Эпендимомы конечной нити при МРТ исследовании имели вытянутую эллипсовидную форму. При сканировании в режиме Т1 опухоли отличались изо – или гипоинтенсивным по отношению к мозгу сигналом.

В 2 наблюдениях при сканировании в Т1 режиме в области полюсов образования отмечался резко гиперинтенсивный сигнал — кровоизлияние в подострой фазе течения.

При контрастировании (проведено в 16 наблюдениях) образования интенсивно накапливали контрастный препарат.

В режиме Т2 сигнал от опухолей имел изо- или гиперинтенсивный характер. В 1 наблюдении при сканировании в режиме Т2 в ткани опухоли отмечалось большое количество гипоинтенсивных включений – следы внутриопухолевых кровоизлияний с отложением гемосидерина.

Поражение конуса спинного мозга отмечено в 19 из 29 наблюдений (экстра интрамедуллярная локализация). В 3 наблюдениях отмечалось образование сирингомиелических кист выше орального полюса образования.

Методика удаления эпендимом конечной нити.

При удалении опухолей ламинэктомию проводили с симметричной резекцией дужек позвонков с двух сторон вплоть до суставных отростков, а при медиальном смещении суставных отростков дополняли медиальной фасетэктомией. Фасетэктомию проводили в связи с тем, что просвет позвоночного канала на поясничном уровне имеет форму неправильного эллипса и приближается к треугольному. При этом вершина треугольника направлена дорзально. Наиболее острыми являются углы в области латеральных рецессусов, что при наличии крупной эпендимомы конского хвоста приводит, в типичных случаях, к смещению корешков конского хвоста в латеральные отделы просвета канала. Дорзальная и вентральная поверхность канала, как правило, остаются свободными от корешков. При наличии анатомического сужения канала со сближением суставных отростков, форма канала приближается к трилистнику и возможность латерального смещения корешков возрастает, что требует расширения

объема резекции позвонков для свободного препарирования корешков. Тактика и степень радикализма хирургического вмешательства определялась двумя факторами: степенью спаянности опухоли с корешками конского хвоста и взаимоотношением с конусом спинного мозга.

При небольших размерах опухоли и отсутствии кровоизлияний опухоль легко отделялась от корешков и арахноидальной оболочки и удалялась после пересечения конечной нити выше и ниже образования. Пересечение конечной нити начинали с участка, расположенного выше опухоли, чтобы избежать смещения опухоли кверху в связи с сокращением проксимального сегмента нити после пересечения ее дистального сегмента. Опухоли, врастающие верхним полюсом в область конуса при пересечении нижней части конечной нити практически не смещались.

Определение границы между опухолью и интактной частью конечной нити при больших размерах образования часто вызывает у хирурга затруднения, связанные с

утолщением конечной нити в участке, примыкающем к полюсу образования. Ткань конечной нити в подобной ситуации может быть покрыта большим количеством спаек, а также резко расширенных и извитых вен.

При больших размерах образования и наличии локальных кровоизлияний в анамнезе взаимоотношение опухоли с корешками варьировало от негрубых спаек, которые легко разделяются тупым способом, до полного врастания корешков в опухоль. Ткань опухоли в большинстве наблюдений мягкая и легко удалялась ультразвуковым или обычным вакуумным аспиратором на низком уровне разряжения. При появлении в ткани опухоли корешков выделение их производили микродиссекторами. Мелкие фрагменты опухолевой ткани, плотно фиксированные к корешкам, не удалялись. При врастании опухоли в конус вход в интрамедуллярную часть образования осуществляли после максимально радикального удаления нижележащих отделов образования. При этом освобождался резко расширенный конус с интрамедуллярным фрагментом опухоли. После чего проводили интракапсулярную резекцию опухоли через ее дистальный отдел и далее заднюю срединную миелотомию для обнажения верхнего полюса опухоли и удаления его под визуальным контролем.

По нашим наблюдениям эпендимомы конечной нити, как правило, проникают в спинной мозг на протяжении не более 3 см. Идентификация задней срединной щели в области конуса по месту вхождения мелких ветвей задних спинальных артерий затруднительна. У большинства пациентов задние спинальные артерии в области конуса в нашей серии наблюдений были выражены плохо. За проекцию задней срединной щели принимали середину расстояния между зонами вхождения задних корешков.

В нашей серии наблюдений тотальное удаление эпендимом конечной нити удалось провести в 18 наблюдениях (9 — без поражения конуса, 9 — с поражением конуса), субтотальное удаление – 10 наблюдений (все с прорастанием конуса). Причиной

нерадикального удаления являлась плотная фиксация опухоли к мозгу или его корешкам. Результаты операций.

При эпендимомах конечной нити болевой синдром является очень значимым, а на ранней стадии заболевания – ведущим клиническим проявлением. Поэтому динамика болевого синдрома является важным фактором при оценке результатов операции. В нашей серии наблюдений удаление опухолей позволило во всех случаях уменьшить или полностью купировать болевой синдром. Ночные боли регрессировали во всех наблюдениях. Показатель радикальности операции (тотальное или субтотальное удаление) не определял степени регресса болей. Сохранение болей после удаления эпендимом конечной нити, по нашему мнению, может быть связано со структурными

изменениями задних рогов спинного мозга или вторичными мышечно-тоническими синдромами на фоне длительно существовавшего болевого синдрома. Временное нарастание неврологических расстройств после удаления опухолей, не поражающих конус спинного мозга не отмечалось. При врастании опухоли в конус нарастание неврологических нарушений было выявлено в 8 из 19 наблюдений, оперированных нами. В клинической картине доминировали нарастающие сфинктерные нарушения.

Неврологическая динамика в раннем послеоперационном периоде отличалась от течения интрамедуллярных опухолей более высокого расположения. В случаях нарастания неврологических нарушений, регресс расстройств более медленный, что, по нашему мнению, связано с низкой резистентностью конуса к хирургической травме и, следовательно, более высоким риском стойких послеоперационных расстройств. К моменту выписки (3 – 4 недели после операции) у больных с нарастанием сфинктерных расстройств восстановление до предоперационного уровня отмечено в 4 из 8 наблюдений.

На момент выписки пациентов результат вмешательства оценен нами как хороший (различная степень регресса неврологических расстройств) в 18 наблюдениях, удовлетворительный (отсутствие значимого регресса неврологических расстройств при регрессе болевого синдрома) – в 7 наблюдениях, неудовлетворительный (нарастание неврологических выпадений) – в 4 наблюдениях.

Выводы:

1. Поражение конуса спинного мозга при эпендимомах конечной нити отмечается в 65% наблюдений. При поражении конуса возможно развитие сирингомиелии. Поражение конуса ухудшает результаты оперативного вмешательства.

2. При использовании микрохирургической техники тотальное удаление эпендимом конечной нити удается выполнить в 62%, субтотальное – в 38%. Причиной нерадикального удаления является плотная фиксация опухоли к конусу и корешкам спинного мозга.

3. Спустя 3 – 4 нед. после операции результат вмешательства оценен как хороший (регресс неврологических выпадений и болевого синдрома) в 62% наблюдений, удовлетворительный (регресс болевого синдрома, неврологический статус без динамики) -24%, неудовлетворительный – (нарастание неврологических расстройств) – 14%.

Список литературы

1. Awaya H., Kaneko M., Amatya V.J., Takeshima Y., Oka S., Inai K.:

Myxopapillary ependymoma with anaplastic features

Pathology International 2003; 53: 700-703

2. Celli P., Cervoni L., Salvati M., Cantore G.:

Recurrence from filum terminale ependymoma 42 ears after “total” removal and radiotherapy. Journal of Neuro-Oncology 1997, 34: 153-156,

3. Graf M., Blaeker H., Otto H.F.:

Extraneural metastasizing ependymoma of the spinal cord.

Oncol Res 1999; 5(1): 56-60

4. Koeller K.K., Rosenblum S., Morisson A.:

Neoplasms of the spinal cord and filum terminale : radiologic – pathologic correlation. Radiographics 2000; 20: 1721-1749.

5. Lonjon M., Von Langsdorf D., Lefloch S., Rahbi M., Rasendrarijao D., Michiels J.F., Paquis P., Grellier P.:

Factors influencing recurrence and role of radiotherapy in filum terminale ependymomas. 14 cases and review of the literature.

Neurochirurgie. 2001 Sep; 47(4): 423-9

6. Morantz R.A., Kapes J.J., Batnitzky S., Masterson B.J.:

Extraspinal ependymomas. Reports of three cases.

J. Neurosurg 1979 sep; 51(3): 383-91

7. Moutaery K., Aabed M.Y., Ojeda V.J.:

Cerebral and spinal cord myxopapillary ependymoma. A case report.

Pathology 1996 Nov; 28(4): 373-6

8. Prayson R.A.:

Myxopapillary ependymomas: a clinicopathologic study of 14 cases including MIB-1 and p53 immunoreactivity.

Modern Pathol 1997; 10: 304-10.

9. Wippold F.J., Smirniotopoulos J.G., Moran C.J., Suojanen J.N., Vollmer D.G.: MR imaging of myxopapillary ependymoma: findings and value to determine extent of tumor and its relations to intraspinal structures.

Am J Roentgenol 1995; 165: 1263-1267.

10. Woesler B., Moskopp D., Kuchelmeister K., et al:

Intracranial metastasis of a spinal ependymoma. A case report.

Neurosurgical Review 1998; 21(1): 62-5

11. Yamada C.Y., Whitman G.J., Chew F.S.:

Myxopapillary ependymoma of the filum terminale.

Am J Roentgenol 1997; 168: 366

Сообщение Хирургическое лечение эпендимом конечной нити. появились сначала на Отделение нейрохирургии Клиники нервных болезней при Первом МГМУ им. Сеченова.

Хирургическое лечение спинальных дуральных артериовенозных фистул. *Клиника нервных болезней первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Москва

**Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии первого МГМУ им.И.М.Сеченова. Москва.

***Центра лучевой диагностики ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, Москва.

Резюме.

Спинальные дуральные артериовенозные фистулы (СДАВФ) являются наиболее распространенным видом спинальных артериовенозных мальформаций. Патологический артериовенозный сброс из СДАВФ в перимедуллярную венозную сеть приводит к развитию венозной гипертензионной миелопатии и при отсутствии лечения сопровождается тяжелой инвалидизацией пациента. Выявляемость СДАВФ в России очень низка. Для лечения СДАВФ могут выполняться эндовазальные и открытые хирургические вмешательства. Рациональный выбор метода вмешательства до настоящего времени остается предметом дискуссии. В России уже имеется большой опыт эндовазальных операций, но открытые операции практически не применяются. Целью данной работы явилось определение эффективности открытых операций при лечении СДАВФ.

Материал и методы. Проведено обследование и оперативное лечение 5 больных со СДАВФ, расположенными на уровне нижне-грудного и верхне-поясничного отделов позвоночника. Обследование включало МРТ спинного мозга, спинальную МР — ангиографию, селективную спинальную рентгеновскую ангиографию. В ходе операций проводили коагуляцию и пересечение дренирующей вены соустья. Вмешательств на корешковой манжетке не проводилось. Тяжесть состояния оценивалась по шкале M.J. Aminoff 1974г. перед вмешательством и через 3 мес. после операции.

Результаты. На момент проведения операций все больные были тяжело инвалидизированы. После операций во всех случаях отмечен регресс болевого синдрома и положительная динамика в неврологическом статусе, но выраженных

положительных изменений, которые позволяют вернуться к полностью независимому существованию, не отмечено. Осложнений после проведенных операций не отмечалось.

Заключение. Коагуляция дренирующей вены соустья является технически простым и эффективным способом лечения больных со СДАВФ. Для достижения высоких функциональных результатов необходима ранняя диагностика фистул и проведение операций до момента развития грубой неврологической симптоматики.

Ключевые слова : спинальная артериовенозная мальформация, спинальная дуральная артериовенозная фистула (СДАВФ).

Введение.

Единая международно признанная и рекомендуемая к использованию классификация артериовенозных мальформаций (АВМ) и артериовенозных фистул (АВФ) спинного мозга отсутствует. Последняя из предложенных и наиболее подробная классификация спинальных АВМ и АВФ принадлежит Ю.А. Зозуле, И.С. Слынько 2005г.(2), но

наиболее распространенными в настоящее время являются классификации R.F. Spetlzer 1992г., 2002г. (8,14). Простая и широко используемая в отечественной литературе классификация 1992г. разделяет сосудистые мальформации спинного мозга на 4 типа: I тип — спинальная дуральная артериовенозная фистула (СДАВФ), II тип –

гломусная АВМ, III тип – ювенильная АВМ, IV тип — перимедуллярная АВФ. В 2002г. R.F. Spetlzer предложил новую, значительно более сложную редакцию этой классификации. Согласно классификации 2002г. АВФ спинного мозга делятся на экстрадуральные и интрадуральные. Мальформации I типа он отнес к группе интрадуральных фистул, обозначил как дорзальные интрадуральные фистулы и отказался от использования термина СДАВФ. Однако, большинство авторов не отказывается от использования данного термина, и он остается широко употребляемым в иностранной литературе.

СДАВФ редкое заболевание, но среди сосудистых мальфомаций спинного мозга они составляют большинство. СДАВФ формируются в ткани твердой мозговой оболочки (ТМО), на дорзальной поверхности корешковых манжеток в проекции межпозвонковых отверстий в месте впадения в ТМО корешковых вен, сопровождающих задние корешки и дренирующих кровь от спинного мозга в эпидуральное пространство. Приносящим сосудом для соустья является радикуломенингеальная артерия. Радикуломенингеальные артерии входят в ТМО практически на уровне всех

манжеток, большинство из них кровоснабжает ТМО и не участвует в кровоснабжении спинного мозга. Таким образом, соустье формируется между радикуломенингеальной (в редких случаях – радикуломедуллярной) артерией и корешковой веной. При возникновении сброса артериальной крови в корешковую вену, она расширяется и становится дренажной веной соустья. Давление в вене резко возрастает, кровоток становится ретроградным и значительно увеличивается. Это приводит к росту давления в задней центральной вене спинного мозга, от которой отходят задние корешковые вены, и далее во всей перимедуллярной венозной сети. В результате роста давления венозная сеть расширяется с преимущественной дилатацией задней центральной вены, которая на значительном протяжении превращается в патологически расширенный, извитой сосуд, заполненный артериальной кровью (рис.1). Для ее обозначения в литературе часто используется термин «серпантинная» вена. В условиях выраженной венозной гипертензии ведущим патогенетическим механизмом, вызывающим поражение мозговой ткани, является хроническая ишемия, связанная со стойким повышением венозного давления и снижением перфузионного давления. Учитывая патогенез неврологических расстройств, возникающих при СДАВФ, заболевание получило название — венозная гипертензионная миелопатия. Причины возникновения СДАВФ и отсутствие сброса артериальной крови из фистулы, расположенной в ТМО, в вены эпидурального пространства остаются неизвестными. В настоящее время отсутствие сброса крови в эпидуральные вены объясняется особенностями строения эпидурального венозного сплетения корешковой манжетки (10) .

Рис 1(а,б.)

А) Схематическое

изображение СДАВФ

(рисунок взят из статьи

R.F. Spetzler et al. Modfied

classification of spinal

cord vascular lesions.

J.Neurosurg.(Spine 2)96;

145 – 156, 2002 ) . 1 —

радикуломенингеальная артерия (приносящия артерия соустья), 2 –

корешковая вена (дренажная вена соустья). 3 – серпантинная вена

(задняя центральная вена спинного мозга).

Б) Интраоперационный вид дренажной вены (1) и серпантинной

вены(2).

В отличие от прочих сосудистых мальформаций спинного мозга клиническая манифестация СДАВФ отмечается у лиц 50 – 60лет. Течение заболевания, как правило, медленно проградиентное. Прогрессирование симптоматики в большинстве наблюдений в течение 5 лет приводит к грубому неврологическому дефициту, включающему утрату способности к самостоятельному передвижению и сфинктерные расстройства. Острое ухудшение состояния встречается в 5 – 18% наблюдений и связано с острой ишемией спинного мозга. Развитие гематомиелии для этой патологии нехарактерно. Во всех работах, посвященных изучению СДАВФ, подчеркивается, что синдромы обкрадывания и сдавления спинного мозга не являются для этих больных значимыми патогенетическими факторами. Предположить возможность развития ишемии мозга за счет синдрома обкрадывания при СДАВФ можно только в случае быстрого формирования большого соустья на уровне крупной радикуломедуллярной артерии при магистральном типе кровоснабжения спинного мозга, что представляется маловероятным (16).

Для лечения СДАВФ могут выполняться эндовазальные и открытые хирургические вмешательства. Рациональный выбор метода вмешательства до настоящего времени остается предметом дискуссии. В России уже имеется большой опыт эндовазальных операций, но открытые операции практически не применяются (5,6). В связи с этим целью данной работы явилось определение эффективности открытых операций при лечении СДАВФ.

Материал и методы исследования.

В течение 2011г. в нейрохирургическом отделении клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова первого МГМУ им. И.М. Сеченова по поводу СДАВФ было оперирована 5 больных (3 женщины, 2 мужчин). Средний возраст пациентов составил 63года. В неврологическом статусе у всех пациентов отмечалось сочетание двигательных, чувствительных и сфинктерных нарушений. Расстройства чувствительности были представлены нарушениями проводникового типа в ногах и нижней половине туловища и неприятными для пациентов болезненными парестезиями в нижних конечностях. Верхняя граница расстройств чувствительности только в одном наблюдении совпадала с сегментарным уровнем расположения фистулы. Тяжесть двигательных и сфинктерных нарушений оценивалась по шкале M.J. Aminoff 1974 (10), которая была предложена для оценки степени инвалидизации при этой патологии (таблица 1). Длительность развития симптоматики составила в среднем 3,6 года. К моменту проведения операции четверо из пяти пациентов уже

утратили способность к самостоятельному передвижению, у троих из пяти использовалась постоянная катетеризация мочевого пузыря (таблица № 2). Во всех наблюдениях отмечалось медленное проградиентное течение заболевания, в двух случаях на этом фоне имели место эпизоды острого ухудшения состояния. Ни в одном из наблюдений диагноз СДАВФ на амбулаторном этапе или при стационарном обследовании в неврологических стационарах не был установлен. Диагноз устанавливался в ходе стационарного обследования в клинике. Для установления диагноза использовался следующий алгоритм исследований: на первом этапе — МР исследование спинного мозга на томографе с мощностью магнитного поля 3Т, на втором этапе — спинальная МР ангиография (выполнена 3 пациентам), на третьем этапе – селективная спинальная рентгеновская ангиография. Уровень и сторона расположения фистулы представлены в таблице №2.

Операции проводились в положении пациента на боку (на стороне противоположной расположению фистулы). В ходе вмешательства выполнялась ламинэктомия двух смежных позвонков на уровне расположения фистулы. ТМО вскрывалась срединным разрезом. Проводилась арахноидальная диссекция дренажной вены, которая коагулировалась и пересекалась. Коагуляция и иссечение серпантинной вены не производились. Рассечение корешковой манжеты с целью коагуляции соустья не производилось. В одном наблюдении, в связи с большим диаметром дренажной вены, на нее в месте выхода из ТМО был наложен клипс. После клипирования вена была коагулирована и пересечена. Динамика состояния пациентов оценивалась через 3мес после операции.

Результаты и их обсуждение.

СДАВФ составляют 60 – 80% от всех сосудистых мальформаций спинного мозга (10). Абсолютное большинство СДАВФ располагается в нижне-грудном – поясничном отделах позвоночника. СДАВФ на уровне шейного отдела позвоночника составляют около 2%, крестца – 4%. Истинная частота встречаемости СДАВФ неизвестна. Ретроспективный анализ, проведенный в Германии, показал, что предполагаемая частота заболевания может составлять 5-10/1 млн. населения в год (17). Углубленное исследование группы пациентов с диагнозом миелопатия неясной этиологии позволило выявить СДАВФ среди них в 28% наблюдений (16). Очевидно, что встречаемость СДАВФ значительно выше, чем их современная выявляемость. Для течения СДАВФ нехарактерны спинальные субарахноидальные кровоизлияния или гематомиелия, сопровождающиеся яркими клиническими проявлениями. Течение

СДАВФ, как правило, хроническое с медленно прогрессирующим миелопатическим синдромом, что снижает их выявляемость даже в сравнении с другими видами спинальных сосудистых мальформаций, которые в популяции встречаются значительно реже. Большинство пациентов со СДАВФ становятся тяжелыми инвалидами с неустановленным диагнозом. Оперированные нами больные были направлены в клинику с диагнозами: интрамедуллярные опухоли — 2 пациента, сосудистая миелопатия вследствие атеросклероза – 2 пациента, спинальный инсульт – 1 пациент. К моменту госпитализации все пациенты уже были тяжелыми инвалидами, но ни в одном из приводимых случаев не высказывалось подозрений на наличие сосудистой мальформации спинного мозга. Низкая выявляемость СДАВФ связана с поздними сроками дебюта заболевания (средний возраст пациентов составляет 50 – 60лет) и отсутствием специфических клинических проявлений. В дебюте заболевания отмечаются боли и парестезии в нижних конечностях, к которым постепенно присоединяются расстройство чувствительности в ногах (чаще в дистальных отделах) и двигательные расстройства в форме нижнего парапареза. Указанные проявления могут носить симметричный и асимметричный характер, усиливаться (наиболее часто парестезии) на фоне длительной ходьбы, стояния или иных видах физической нагрузки и ослабевать в покое. Учитывая неспецифичность клинических проявлений и возраст пациентов, первично они лечатся с диагнозами: полинейропатия, поясничный стеноз, компрессионные радикулопатии. Один из наших пациентов был дважды без эффекта оперирован по поводу грыж поясничных дисков.

Скриннинговым методом, который позволяет заподозрить у больного наличие СДАВФ, является МРТ исследование. При МРТ исследовании спинного мозга в 67 – 100% случаев выявляется повышение интенсивности МР — сигнала от центральных отделов паренхимы спинного мозга в режиме Т2 (11,13,16). Повышение интенсивности сигнала носит гомогенный характер, распространяется на 5 – 7 сегментов спинного мозга и, как правило, распространяется в пределах нижне грудного отдела мозга, поясничного утолщения и конуса. Причиной повышения интенсивности сигнала вероятно является вазогенный отек паренхимы мозга, связанный с венозной гипертензией (13). Типичное повышение МР сигнала в режиме Т2 отмечено у всех наших больных (рис.2). Распространенное центральномедуллярное повышение МР — сигнала в Т2 режиме может приводить к ошибочной диагностике инфаркта спинного мозга в бассейне передней спинальной артерии или интрамедуллярной опухоли. Гиперинтенсивный в Т2 участок паренхимы выглядит изо- или слегка гипоинтенсивным при сканировании в режиме Т1 и при

контрастировании может отмечаться равномерное незначительное накопление контраста в участках с патологическим МР — сигналом, что косвенно подтверждает ошибочное предположение о наличии интрамедуллярной опухоли (11,13). Из 5 наших пациентов в 2 случаях после МР – исследования был выставлен диагноз интрамедуллярная опухоль, в 1 случае — спинальный ишемический инсульт. При анализе томограмм и проведении дифференциальной диагностики мы обратили внимание на то, что патологические изменения в спинном мозге при СДАВФ захватывают большое количество сегментов, а расширение мозга в поперечнике при этом выражено не очень значительно, либо отсутствует. Подобная картина нехарактерна для интрамедуллярной опухоли.

Рисунок 2. МРТ – исследование грудного отдела

позвоночника и спинного мозга в режиме Т2.

Сагиттальный срез. Выявляется зона

патологического усиления МР-сигнала в нижне

грудных сегментах (1) и “flow voids” (2).

Вторым признаком фистулы, который может быть обнаружен при МР – исследовании, является наличие на сагиттальных срезах точечных гипоинтенсивных образований, расположенных преимущественно на дорзальной поверхности спинного мозга. Эти образования, носящие в англоязычной литературе название “flow voids” (области с выпадением МР-сигнала из-за эффектов кровотока) представляют собой попавшие в срез резко расширенные извитые (серпантинные) перимедуллярные вены. Только у одного из пяти наших пациентов на момент поступления в клинику на томограммах, выполненных предварительно в других учреждениях, выявлялся феномен “flow voids”, хотя частота встречаемости данного феномена по литературным данным составляет 45- 90% (15). Всем больным МР-исследование было повторено на аппарате с мощностью магнитного поля 3Т. При исследовании с помощью высокопольного магнита феномен “flow voids” был выявлен у всех пациентов (рис.2). При анализе литературных данных также видно, что показатель встречаемости “flow voids” значительно возрос в работах последнего десятилетия, что, вероятно, связано с

более широким клиническим использованием высокопольных МРТ — аппаратов (11). МР – исследование является не только важным этапом в предварительной диагностике СДАВФ и отборе пациентов на ангиографическое исследование, оно также помогает в дифференциальной диагностике СДАВФ и других видов сосудистых аномалий спинного мозга. При СДАВФ на томограммах отсутствует патологический сосудистый клубок (гнездо) и признаки гемосидероза в паренхиме спинного мозга, что характерно для гломусных АВМ (IIтип класификации 1992), а также гипоинтенсивные сигналы от крупных сосудов, характерные для ювенильных АВМ (IIIтип классификации 1992) (3,5).

Рентгенговская ангиография остается золотым стандартом диагностики СДАВФ, но процедура поиска артерии, питающей фистулу, является сложной задачей. Так как большинство фистул располагается в нижне-грудном и верхне-поясничном отделах позвоночника, в большинстве случаев фистулу удается обнаружить в ходе исследования межреберных и поясничных сегментарных артерий. Известно, что характерные изменения МР-сигнала от паренхимы спинного мозга могут обнаруживаться в нижне-грудных сегментах и поясничном утолщении, а фистула располагаться выше или ниже. При наличии МРТ признаков СДАВФ и отсутствии приводящей артерии в бассейнах межреберных и поясничных сегментарных артерий, необходимы дополнительные исследования общих и внутренних подвздошных, сакральных, вертебральных артерий, глубоких и восходящих шейных артерий, а также восходящей фарингеальной артерии, менингогипофизарного ствола и даже ветвей затылочной артерий (3,5,13). Учитывая возможность большого по объему ангиографического исследования, с целью предварительной локализации фистулы и уменьшения объема селективной рентгеновской ангиографии, 3 больным перед проведением рентгеновской ангиографии была выполнена спинальная МР — ангиография (МРА). МРА проводилась с болюсным введением гадолиния и выполнением исследования в артериальную и венозную фазы в 3-мерном режиме «градиентного эхо» с тонкими срезами, что позволило выявлять эту сосудистую аномалию. Во всех случаях удалось ориентировочно определить расположение фистулы, что значительно сократило объем рентгеновской ангиографии.

При рентгеновской селективной ангиографии выявлено, что в 4 наблюдениях СДАВФ заполнялись из межреберных и в 1 наблюдении из поясничной сегментарной артерии. Сосудистый клубок, характерный для гломусных АВМ или гигантские сосуды, характерные для ювенильных АВМ отсутствовали. Расположение

собственно самой фистулы по ангиограммам определить затруднительно. Хорошо определялись дренажная вена (корешковая вена с ретроградным кровотоком) и серпантинная вена. При использовании ¾ проекций было хорошо видно, что патологическая сосудистая сеть преимущественно располагается на дорзальной поверхности мозга. Зону операции определяли по месту расположения дренажной вены. Ангиографический рисунок серпантинной вены и ход дренажной вены в спинальном субарахноидальном пространстве были аналогичны патологическому сосудистому рисунку, выявляемому в ходе операции (рис.3).

Рисунок 3.Селективная спинальная рентгеновская ангиография (DSA).

А) Контрастирование СДАВФ из сегментарной поясничной артерии. 1- сегментарная артерия, 2 — дренажная вена соустья, 3 — серпантинная вена спинного мозга.

Б) Макроснимок зоны соустья. 1- сегментарная артерия, 2 – радикуломенингеальная артерия, 3 — зона соустья, 4 – дренажная вена соустья.

В) Макроснимок зоны впадения дренажной вены в серпантинную вену. Ангиографическая картина и интраоперационная картина. Отмечается совпадение рисунка хода дренажной и серпантинной вен. 1 — собственно зона слияния вен.

Тактика лечения СДАВФ до настоящего момента остается противоречивой. В качестве операции выбора предлагают использовать эндоваскулярные окклюзии (5,6,8,10) и открытые операции (2,4,7,14). Выбор тромбирующего материала при эндовазальном вмешательстве и методика выполнения открытой операции также не стандартизированы. Трудности в определении оптимальной лечебной тактики связаны с тем, что значительный набор клинического материала при этой патологии произведен главным образом в течение последних 20 лет. Крупные серии наблюдении насчитывают только несколько десятков больных. Наиболее крупные принадлежат Слынько Е.И., Золотоверху А.М. 2010 г. – 92 пациента (4), Atkinson et al. 2001г. – 94 пациента(9). Проспективных рандомизированных сравнительных исследований с

анализом эффективности эндовазальных и открытых операций не проведено. Целью оперативного лечения является предупреждение прогрессирования миелопатии и возможный регресс неврологических расстройств. Преимуществом эндовазальной операции является малоинвазивность, недостатком — сравнительно высокая частота рецидивов и риск послеоперационной ишемии спинного мозга, связанный с проникновением тромбирующего вещества в перимедуллярную венозную сеть. Преимущество открытой операции — высокая степень радикализма, недостаток — риск послеоперационных осложнений в виде псевдоменингоцеле, нагноений раны и возможной нестабильности позвоночника при использовании ламинэктомий.

Метаанализ литературных данных показывает, что частота стабильного положительного эффекта после эндоваскулярного вмешательства составляет в среднем — 46% (вариабельность этого показателя у разных авторов очень высока, он колеблется от 30 до 100%), а после открытых операций — 98%. Нарастание неврологического дефицита после эндоваскулярных вмешательств отмечается в 3,7%, после открытых операций в 1,9%. (15).

Первоначально, операции, проводимые по поводу СДАВФ, предполагали пресечение дренирующей вены и максимально широкое иссечение серпантинной вены по задней поверхности спинного мозга (12). С момента установление современных взглядов на анатомию СДАВФ и патогенез венозной гипертензионной миелопатии эти операции перестали использоваться. Серпантинная вена при СДАВФ более не рассматривается как потенциальный источник компрессии спинного мозга. По настоящим представлениям серпантинная вена представляет собой патологически расширенную заднюю центральную вену спинного мозга, усиление кровотока в ней связано только со сбросом артериальной крови через фистулу. Иссечение этой вены может приводить к усилению ишемии мозга за счет нарушения венозного оттока от него. Современные операции представляют собой два варианта вмешательств, направленных на устранение патологического артериовенозного сброса. Первый вариант — вскрытие дуральной манжетки в проекции фистулы с коагуляцией непосредственно зоны соустья, во втором варианте — коагуляция (с возможным клипированием) и пересечение дренажной вены в субарахноидальном пространстве. Вмешательств на перимедуллярной венозной сети не производится. Вскрытие дуральной манжетки сопряжено с риском послеоперационного радикулярного болевого синдрома т.к. существует риск повреждения корешка (в результате прямой травмы или последующего рубцевания) и псевдоменингоцеле вследствие

трудностей послеоперационная герметизация манжетки. В связи с этим более рациональным представляется доступ к дренажной вене в субарахноидальном пространстве (само соустье в ходе данной операции остается за пределами операционного поля). Подобные операции просты в техническом отношении и отличаются наличием четких анатомических ориентиров (4). Мы использовали именно эту технику операции. Для доступа может быть использована ламинэктомия 2 смежных позвонков, гемиламинэктомия или даже широкий интерламинарный доступ. Во всех случаях нами использовалась ламинэктомия. Ламинэктомический доступа позволял проследить дренажную вену на всем протяжении (от ТМО до впадения в серпантинную вену) и серпантинную вену на протяжении 5 – 6 см. Широкая визуализация давала возможность идентифицировать ангиографическую и интраоперационную картину, коагулировать дренажную вену на всем ее протяжении и при необходимости иссечь, контролировать состояние кровотока по серпантинной вене после пересечения дренажной вены. Контроль за состоянием серпантинной вены позволяет интраоперационно отследить уменьшение напряжения стенки вены и изменение цвета крови, протекающей через нее. После пересечения дренажной вены кровь в серпантинной вене становится более темной и соответствует цвету венозной крови (1,2,4). После пересечения дренажной вены в 4 из 5 наших наблюдений отмечены вышеперечисленные изменения состояния серпантинной вены. Главным недостатком доступа является риск послеоперационной нестабильности.

Осложнений после проведенных вмешательств не было. Во всех наблюдениях после операции отмечено значительное уменьшение интенсивности парестезий. В четырех из пяти наблюдений отмечена положительная динамика в виде частичного регресса чувствительных расстройств и нарастание объема произвольных движений. В двух наблюдениях (у пациентов, не нуждавшихся ранее в постоянной катетеризации мочевого пузыря) отмечалось улучшение функции сфинктеров. Однако выраженность улучшения, позволившая оценить состояние на 1 балл выше, чем предоперационное по шкале M.J. Aminoff , отмечено только у 2 больных (таблица №3).

Рисунок 4.

А) Интраоперационная фотография. Место выхода дренажной вены соустья в субарахноидальное пространство.

Б) Дренажная вена после клипирования и пересечения.

Ведущими факторами, позволяющими прогнозировать исход лечения у пациентов со СДАВФ, являются степень выраженности неврологического дефицита и длительность неврологических расстройств (6,11,15). Учитывая выраженность неврологических расстройств у оперированных нами больных, в этой группе трудно было ожидать драматического улучшения состояния и качества жизни. Установка диагноза и проведение оперативного лечения до момента развития грубой инвалидизации позволяет предупредить прогрессирование гипертензионной венозной миелопатии и сохраняет хорошее функциональное состояние больного (4,15). Поэтому для улучшения качества жизни пациентов необходима ранняя диагностика и проведение лечения до момента развития грубых неврологических нарушений.

Заключение.

СДАВФ являются наиболее частой формой сосудистых мальформаций спинного мозга, но при этом остается малоизвестной патологией. Поражение спинного мозга при СДАВФ связано с развитием хронической ишемии мозга вследствие снижения перфузии мозговой ткани. Патологический процесс в спинном мозге носит название —

гипертензионная венозная миелопатия.

Оптимальным скринниговым методом для выявления больных со СДАВФ является МРТ исследование спинного мозга. Признаками СДАВФ являются: наличие протяженной зоны гиперинтенсивного сигнала от паренхимы мозга в Т2 режиме расположенной в нижне-грудных сегментах и поясничном утолщении и феномен “flow

voids”, хорошо выявляемый при исследовании с помощью высокопольных магнитов. При наличии этих признаков диагностический алгоритм должен включать спинальную МР-ангиографию (для возможного уточнения зоны расположения фистулы) и ренгеновскую селективную ангиографию для визуализации приносящей сегментарной артерии, дренажной вены и серпантинной вены.

Целью оперативного лечения является предупреждение прогрессирования миелопатии и возможный регресс неврологических расстройств.

Коагуляция и пересечение дренажной вены соустья является технически простым и эффективным методом лечения больных со СДАВФ, позволяющим добиться улучшения состояния большинства больных, но не приводит к значимому восстановлению функции у пациентов, которые на момент проведения операции уже нуждаются в постороннем уходе. Для улучшения качества жизни пациентов необходима ранняя диагностика и проведение лечения до момента развития грубых неврологических нарушений.

Таблица №1.

Шкала оценки тяжести состояние больных со СДАВФ M.J. Aminoff 1974г.

Таблица №2.

Тяжесть клинических проявлений по шкале M.J. Aminoff 1974г., длительность заболевания и уровень расположения фистул у оперированных больных.

Таблица №3.

Динамика неврологических расстройств и функционального статуса после операций.

*

+ положительная динамика

= без динамики

Список литературы

1. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации / Киев. 2000г.

2. Зозуля Ю.А. , Слынько Е.И. Спинальные артериовенозные мальформации: классификация, дифференцированная хирургическая тактика, результаты лечения// Украинский нейрохирургический журнал. 2005. №2. С. 4 — 19.

3 Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец, Тиссен Т.П.. Спинальная ангионеврология/ Москва. 2003г.

4.Слынько Е.И., Золотоверх А.М. Хирургическое лечение спинальных дуральных артериовенозных фистул // Украинский нейрохирургический журнал. 2010. №4. С. 41 – 45.

5. Тиссен Т.П. Рентгенодиагностика и эндоваскулярное лечение артериовенозных аневризм спинного мозга/ Автореф. Дисс. Доктора мед. Наук. Москва. 1992г.

6. Тиссен Т.П. Эндоваскулярное лечение артериовенозных мальформаций спинного мозга/ Москва. 2006г.

7. Bao Y.H. , Ling F. Classification and therapeutic modalities of spinal vascular malformations in 80 patients// Neurosurgery. 1997. Vol. 40(1). P. 75-81.

8.Anson JA, Spetzler RF: Classification of spinal arteriovenous malformations and implications for treatment//BNI Quarterly. 1992. Vol. 8. P.2–8.

9.Atkinson JLD,Miller GM, KraussWE, Marsh WR, Piepgras DG, Atkinson PP, et al. Clinical and radiographic features of dural arteriovenous fistula, a treatable cause of myelopathy // Mayo Clin. Proc. 2001. Vol. 76. P. 1120–30.

10. Geibprasert S., Pereira V., Krings T. et al. Dural Arteriovenous Shunts A New Classification of Craniospinal Epidural Venous Anatomical Bases and Clinical Correlations // Stroke. 2008. Vol. 39. P. 2783-2794

11.Jelema K., Tijssen C.C., van Gijn J. Spinal dural arteriovenous fistulas: congestive mielopathy that initially mimics a peripheral nerve disorder// Brain. 2006. Vol. 129. P. 3150 – 3164.

12. Krayenbuhl H, Yasargil MG, McClintock HG. Treatment of spinal cord vascular malformations by surgical excision // J. Neurosurg. 1969. Vol. 30. P. 427–35.

13.Krings T., Geibprasert S.. Spinal Dural Arteriovenous Fistulas// AJNR . 2009. Vol. 30. P. 639–48.

14.Spetzler R, Detwiler P, Riina H, Porter R. Modified classification of spinal vascular lesions// J. Neurosurg. 2002, Vol.96. P. 145–56.

15.Steinmetz MP, Chow MM, Krishnaney AA, Andrews-Hinders D, Benzel EC, Masaryk TJ, et al. Outcome after the treatment of spinal dural arteriovenous fistulae: a contemporary single-institution series and meta-analysis// Neurosurgery. 2004. Vol. 55. P. 77–87.

16. Strom R.G.,. Derdeyn C.P., Moran C.J. et al. Frequency of spinal arteriovenous malformations in patients with unexplained mielopathy // Neurology. 2006. Vol.66. P. 928 – 931.

17. Thron A. Spinal dural arteriovenous fistulas // Radiologie. 2001. Vol. 41. P. 955 – 960.

Сообщение Хирургическое лечение спинальных дуральных артериовенозных фистул. появились сначала на Отделение нейрохирургии Клиники нервных болезней при Первом МГМУ им. Сеченова.

Хирургическое лечение идиопатической грыжи спинного мозга (наблюдение из практики и обзор литературы).

Клиника нервных болезней I МГМУ им. И.М. Сеченова*

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко **

Резюме

В статье приведено клиническое наблюдение идиопатической спинномозговой грыжи. Это редкое патологическое состояние определяется как деформация спинного мозга, выступающего в вентральном направлении за пределы твердой мозговой оболочки. Причиной образования грыжи является вентральный дефект твердой мозговой оболочки (грыжевые ворота), происхождение которого в настоящее время дискутабельно. Спинной мозг пролабирует в дефект и плотно фиксируется в нем. Заболевание характеризуется симптомами медленно прогрессирующей миелопатии и проявляется нарастающими пирамидными и чувствительными расстройствами в ногах. Хирургическое лечение имеет приоритетное значение в лечении идиопатических спинномозговых грыж и приводит к успеху в 73-75% наблюдений.

Введение

Идиопатические грыжи спинного мозга (ИГСМ) были впервые описаны G.Wortsman в 1974 году и определяются как состояние, при котором спинной мозг выступает в вентральном направлении через дефект дурального мешка за пределы твердой мозговой оболочки обычно на средне-грудном уровне. После описания первого случая с середины 90-х годов стали появляться отдельные публикации об этом патологическом состоянии

(1,2,3,4,10,19,20,21,23,25,29,32,34,36,44,46,48,49,53). Всего со времени описания этой патологии G.Wortsman в мировой литературе упоминается о 118 случаев ИГСМ. Патология наблюдаются у пациентов средней возрастной категории, немного чаще у женщин, и характеризуются прогрессирующим сенсорно-моторным дефицитом в нижних конечностях. Частота встречаемости ИГСМ среди оперированных спинальных

больных составляет не более 0,08 % (15). Истинная частота встречаемости в популяции неизвестна из-за малого количества наблюдений. Среди возможных причин формирования ИГСМ разные авторы отмечают врожденные аномалии развития, легкие травмы и арахноидальные кисты, но определенной теории образования ИГСМ пока нет(5, 16, 22, 25, 43, 45).

В данной статье представлено клиническое наблюдение пациентки с ИГСМ и обзор литературы, посвященной этой патологии. Подобных описаний в отечественной литературе нам на настоящий момент обнаружить не удалось

Описание клинического случая.

Больная Р., 48 лет поступила в нейрохирургическое отделение клиники нервных болезней 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова с жалобами на онемение в нижней половине туловища и в ногах, слабость и неловкость в ногах, пошатывание при ходьбе в темноте. Из анамнеза известно, что 10 лет назад отметила расстройства температурной чувствительности в левой стопе. Через несколько месяцев аналогичные чувствительные расстройства возникли и в правой стопе. Постепенно, в течение нескольких лет онемение в ногах поднялось до уровня нижней трети голеней. Летом 2009 года возникло ощущение напряжения и появились непроизвольные сокращения мышц в ногах «ноги самостоятельно отдергивались при надевании туфель». Больная стала отмечать подъем верхней границы чувствительных расстройств до паховой области. В январе 2010 года на фоне физической нагрузки возникла слабость в ногах, больше слева. Больная отметила, что подволакивает левую ногу при ходьбе. За 2 месяца до госпитализации присоединилось учащение мочеиспускания.

В неврологическом статусе при поступлении отмечается нижний спастический парапарез со снижением мышечной силы до 4-х баллов слева и 4,5 баллов справа, с клонусами стоп и двухсторонними патологическими стопными знаками. Наблюдаются расстройства поверхностной чувствительности по проводниковому типу с уровня

сегмента Т 6. Отмечено пошатывание при ходьбе с закрытыми глазами и в позе Ромберга при закрывании глаз.

Данные лабораторных анализов:

Общий анализ крови: Лс 9,6 х10³ , Эр 4,15 х 10³ , Нв 12,6 г/л, Пал 3%, Сегм 67, эоз 2, лимф 18, мон 10, СОЭ 7 мм ч; общий анализ мочи: р-я кисл, уд вес 1037, белок – следы, сахар, ацетон, желчные пигменты – нет, Эр – нет, Лс 0-1 в п.з. Биохимич. анализ крови: без патологических отклонении. Коагулограмма: в пределах нормы.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 72 в мин, нормальное положение ЭОС.

ССВП: поражение быстропроводящих волокон с левой ноги выше уровня поясничного утолщения, недостаточность афферентации по волокнам болевой и температурной чувствительности с правой ноги легкой степени.

МРТ грудного отдела спинного мозга: обнаружено вентральное смещение и V-образная деформация спинного мозга на уровне тела Т 5 позвонка, расширение заднего субарахноидального пространства, отсутствие переднего субарахноидального пространства на указанном уровне (рис.1).

Рис.1А,Б,В. МРТ-исследование грудного отдела позвоночника и спинного мозга в сагиттальной плоскости в режимах Т1(А) и Т2 (Б). На уровне 5-6 грудных позвонков отмечается выраженная деформация спинного мозга и локальная фиксация мозга к вентральной стенке позвоночного канала. Переднее субарахноидальное пространство на этом участке отсутствует. Типичная МР — картина ИГСМ. Рис 1В. Аналогичная картина в виде схемы ИГСМ в сагиттальной плоскости, приведенная в статье Parmar H. et al. Radiographics 2008; 28; 511-518.

КТ – миелография : вентральное смещение спинного мозга с деформацией мозга на уровне тела Т 5 позвонка, расширение заднего субарахноидального пространства без локального блока проведения контрастного вещества, отсутствие переднего субарахноидального пространства (рис.2).

Рис.2 А,Б. КТ – миелография. Исследование грудного отдела позвоночника и спинного мозга в сагиттальной (А) и аксиальной (Б) плоскости. Отмечается вентральное смещение и локальное истончение спинного мозга. Заднее ликвороносное пространство полностью проходимо. Признаков локальной арахноидальной кисты на уровне участка патологической деформации мозга нет.

Больной был установлен клинический диагноз: идиопатическая спинномозговая грыжа на уровне Тн5.

Произведена операция — менингомиелолиз на уровне T5 — T 6 позвонков. Вмешательство выполнено на правом боку под э/т наркозом. Произведена ламинэктомия T 5 – T 6 позвонков с медиальной фасетэктомией справа. В ходе ламинэктомии обращал на себя внимание спаечный процесс в эпидуральном пространстве и уплотнение эпидуральной клетчатки, которая напоминала достаточно плотный соединительнотканный футляр. Дуральный мешок был умеренно напряжен, не пульсировал. После рассечения эпидуральной клетчатки и ТМО было видно, что арахноидальная оболочка спаяна с внутренней поверхностью ТМО, уплотнена. После рассечения арахноидальной облочки и разделения отдельных спаек в заднем ликвороносном пространстве был обнажен спинной мозг. При осмотре мозг истончен, смещен вентрально и влево, где спаян с вентральной поверхностью дурального мешка (рис.3а). Произведено рассечение двух зубовидных связок слева выше и ниже места фиксации спинного мозга. При ротации мозга за остатки зубовидных связок было видно, что вентральная поверхность дурального мешка смещается со спинным мозгом и баллотирует. Чуть выше области фиксации спинного мозга на вентральной поверхности дурального мешка имелся небольшой щелевидный дефект ТМО, примыкающий сверху к месту фиксации. Видно, что в передней части эпидурального пространства циркулирует ликвор (рис.3б). Перидуральной клетчатки на вентральной поверхности позвоночного канала в месте дефекта нет. С помощью микродиссекторов спайки между мозгом и вентральной повехностью дурального мешка были рассечены. Обнаружена мозговая грыжа,

находившаяся в переднем эпидуральном пространстве. ТМО дополнительно рассечена на 1,0 см. вверх и вниз от места грыжевых ворот. Общая протяженность рассечения ТМО (включая область грыжевых ворот) составляет около 3,0 – 3,5 см. (рис.3в). Волокна двигательной порции левого корешка T 5, плотно фиксированые к ТМО в области грыжевых ворот, были пресечены. После менингомиелолиза спинной мозг начал смещаться свободно, независимо от ТМО. При осмотре задней поверхности позвонков через участок рассечения ТМО были видны участки узурации кости (рис.3г). После гемостаза ТМО задней поверхности дурального мешка была ушита наглухо. Рана послойно ушита.

Рана зажила первичным натяжением В течение 2-х недель после операции отмечено постепенное улучшение неврологических функций, полный регресс парапареза и проводниковых чувствительных расстройств, нормализация мочеиспускания.

(операция на правом боку).

Открыт участок дефекта

ТМО на вентральной

поверхности в области

грыжи, который

предварительно

распрепарирован

диссекторами. Через дефект

видны структуры

вентрального эпидурального

пространства, лишенные

клетчатки.

В). Вид операционной раны

после миелолиза и широкого

рассечения грыжевых ворот.

Мозг свободно мобилизуется.

Видны задняя и передняя

порции корешка T5. Передняя

порция корешка (находится

под пинцетом) спаяна с

ТМО.

Г). Вид операционной раны

после пересечения

двигательной порции корешка.

Спинной мозг свободно

смещается диссектором.

Через отверстие в

Рис.3А.Б.В.Г. Интраоперационная фотография.

А) Вид спинного мозга после вскрытия арахноидальной облочки и иссечения спаек. Видна деформация спинного мозга и место его фиксации к вентральной поверхности ТМО чуть слева от средней линии.

Б). Вид раны после рассечения зубовидных связок и частичного смещения спинного мозга вправо под действием собственного веса

вентральной поверхности ТМО видно узурирование задней поверхности тела позвонка. Участок узурации имеет серовато-коричневый цвет.

Обсуждение.

В настоящее время считается, что ведущим звеном в патогенезе ИГСМ является врожденное или приобретенное истончение твердой мозговой оболочки с постепенным расслоением и образованием в ней продольных дефектов(1, 9, 42). В качестве возможных причин истончения ТМО и образования ИГСМ обсуждались грыжи диска на грудном уровне (28, 31, 36). Было отмечено, что на уровне межпозвоночных дисков ИГСМ встречается в 67% наблюдений, но при этом не было обнаружено сопутствующих грыж, компремирующих дуральный мешок (15%). Некоторые авторы предполагали, что пролежень твердой мозговой оболочки может формироваться из-за переднего смещения спинного мозга вследствие торакального гиперкифоза (22). Однако при измерениях оказалось, что все пациенты имеют нормальные показатели грудного кифоза — в среднем 33 град., и ни у кого из пациентов не было локального ангулярного кифоза. Таким образом, патогенез ИГСМ до настоящего момента остается неизвестным (5). Причины патологической фиксации спинного мозга в дефекте ТМО также не ясны. Гистологическое исследование иссеченных фрагментов ТМО из области грыжевых ворот не выявили признаков хронического воспаления оболочек (15).

Усовершенствование методов диагностики с применением МРТ увеличило число диагностированных случаев ИГСМ в последние годы, что позволило ознакомить нейрохирургов с данной патологией. Однако ограниченное число пациентов создает трудности для описания клинической картины, определения частоты встречаемости, создания классификации этого заболевания(4, 6, 11, 35, 52).

ИГСМ не имеет характерной клинической картины. Заболевание обычно проявляется разнообразными спинальными симптомами, составляющими неврологическую картину медленно прогрессирующей миелопатии с поражением грудного отдела спинного мозга (53). Невозможно четко определить, что является причиной развития симптоматики: патологическая фиксация или компрессия мозга в грыжевых воротах? Боли в спине и парестезии являются главной жалобой больного

в дебюте заболевания в 10% случаев, а к моменту проведения операции отмечаются приблизительно у половины больных (7, 11, 13, 19, 41, 45, 47, 50, 51). Многие авторы отмечают частое развитие синдрома Броун-Секара, который встречается с частотой от 40 до 80 % наблюдений (15, 18, 24, 35, 38, 48, 49). На момент проведения оперативного вмешательства моторные расстройства в виде пирамидного монопареза в нижних конечностях имеют место у 90% больных, парапареза – у 10% больных (49).

Расстройства болевой и температурной чувствительности наблюдаются у 90% больных. Дисфункция мочевого пузыря имеет место в 17% наблюдений (15,27). Средний срок развития заболевания от дебюта клинических проявлений до хирургического вмешательства составляет в среднем около 6 лет (колебания в пределах от 12 до 180 месяцев).

МРТ — исследование является основой диагностики ИГСМ. Японские авторы, используя кооперативный материал нескольких клиник, в 2009г. провели анализ группы больных из 12 человек и впервые предложили нейровизуализационную классификация ИГСМ (15,16,17). Это первое исследование, в котором тяжесть симптомов и исходы операций у больных с ИГСМ были оценены на основании данных МРТ-исследования. В зависимости от картины МР — изменений по данным исследования в сагиттальной проекции все случаи подразделены на 3 типа: К-тип (kink type) – V – образное искривление спинного мозга в вентральном направлении (представлено в описанном нами случае), D-тип (discontinious type) — при котором спинной мозг полностью исчезает из дурального мешка на уровне грыжевого выпячивания (возникает, как правило, при полном выходе участка мозга в вентральное эпидуральное пространство в условиях латерального расположения грыжевых ворот и боковом смещении всего спинного мозга, что дает видимость его прерывания на сагиттальных изображениях.), Р – тип (protrusion type) – при котором отсутствует видимое искривление спинного мозга, но исчезает переднее субарахноидального пространство за счет спаивания мозга с оболочками в области грыжевых ворот. Узурация задней поверхности тела позвонка, соответствующая расположению грыжи, была отмечена в 42% случаев. На основании анализа сагиттальных срезов грыжевые ворота (дефект в твердой мозговой оболочке) подразделяют на центральный — С тип и латеральный — L тип. 50 % пациентов имеют центральную локализацию грыжевых ворот, 50% — латеральную (или правильнее сказать — вентро-латеральную). Тип грыжи по данным МР — исследования в сагиттальной плоскости (К,D,P) не оказывал существенного влияния на длительность и тяжесть клинических проявлений. По данным сканирования в аксиальной плоскости, пациенты с центральным расположением дефекта (тип С) имеют более тяжелый предоперационный неврологический дефект, нежели пациенты с латеральной локализацией (тип L). Костный дефект в теле позвонка также отмечается у пациентов с существенным предоперационным неврологическим дефицитом (14,15).

При невозможности выполнить МР-исследование у больного с подозрением на ИГСМ может быть произведена КТ-миелография. Необходимо отметить, что данные

КТ-миелографии в приведенном нами наблюдении значительно менее информативны в плане диагностики ИГСМ. В частности, в нашем наблюдении К-тип ( kink type) деформации мозга на сагиттальных срезах при МР-исследовании выявляется намного отчетливей, чем при КТ-миелографии.

Дифференциальный диагноз ИГСМ следует проводить со спинальной арахноидальной кистой. Существенным дифференциально-диагностическим критерием может служить отсутствие миелографического блока при ИГСМ, что позволяет исключить дорзальную компрессию мозга кистой (24). Фазово-контрастная МРТ может быть полезна для исключения арахноидальной кисты и может заменить миелографию и КТ-миелографию (8, 37). Предложено несколько способов хирургического лечения ИГСМ. Единого стандарта для этих операций в настоящее время нет. Цель операции состоит в освобождении спинного мозга из грыжевых ворот, возвращении спинного мозга в нормальное положение и предотвращении повторного образования ИГСМ. Вне зависимости от техники вмешательства, операции при ИГСМ необходимо проводить из достаточно широкого доступа с пересечением зубовидных связок для свободного обзора вентральной поверхности дурального мешка и зоны грыжевых ворот. Критериями адекватного освобождения мозга из грыжевых ворот являются: возвращение в нормальное положение в позвоночном канале, восстановление подвижности и активной пульсации спинного мозга (4,18,20). Вопрос о дальнейших действиях по отношению к дефекту ТМО дискутабелен. Wortsman, впервые описавший ИГСМ (1974г), предложил проводить операцию, включающую менингомиелолиз с последующим ушиванием грыжевых ворот ТМО (54). Существенным недостатком методики является неудобство ушивания ТМО вентральной поверхности дурального мешка, что сопряжено с высоким риском тракционной травмы спинного мозга. Еще одной проблемой является риск стенозирования дурального мешка при его ушивании в условиях дефекта оболочечной ткани (44). Masuzawa (1981г.) предложил метод пластики дефекта вентральной ТМО с помощью трансплантатов (25). Для трансплантации могут быть использованы мышцы, лиофилизированная твердая мозговая оболочка, аллоткани (4,10,12). Метод патогенетически обоснован, т.к. исключает интраоперационное стенозирование дурального мешка и предотвращает образование рецидивной спинномозговой грыжи. Его отрицательной стороной является возможность развития спаечного процесса на вентральной поверхности дурального мешка с последующей вторичной фиксацией спинного мозга при использовании аутотрансплантантов для пластики ТМО и отсутствие надежной герметизации дурального мешка при

использовании аллотрансплантантов. Метод расширения грыжевых ворот H. Nakazawa (1993г.) был предложен с целью максимального снижения риска тракционной или ротационной травмы спинного мозга в ходе вмешательства и удобен для центральных грыж. В ходе операции проводится менингомиелолиз с последующим широким рассечением грыжевых ворот для предупреждения повторного ущемления спинного мозга. Дополнительной пластики ТМО в ходе вмешательства не проводится. Отказ от пластики грыжевых ворот, по мнению автора, не сопряжен с высокой степенью риска повторного образования грыжи (33). Операция несет минимальный риск повреждения спинного мозга, но создает условия для скопления ликвора в вентральном эпидуральном пространстве и не исключает развитие вторичной фиксации спинного мозга в зоне операции в случае развития спаечного процесса (20).

Выбор оптимальной методики операции в настоящее время затруднен в связи с невозможностью при столь редкой патологии сформировать адекватные группы сравнения. В целом на основе имеющегося литературного материала можно заключить, что в послеоперационном периоде улучшение имеет место у 73 — 75% пациентов, неврологический статус на дооперационном уровне остается у 20% пациентов, ухудшение наблюдают у 5 – 7% (15,18). К прогностическим факторам хорошего послеоперационного исхода относят наличие неглубокого неврологического дефицита в дооперационном периоде, нейровизуализационный тип грыжи — Р, отсутствие деструкции костной ткани в месте локализации ИГСМ (15, 35, 51). К прогностическим факторам плохого послеоперационного исхода относят спастический пара- и монопарез в дебюте заболевания (только 47% хороших исходов), наличие глубокого неврологического дефицита в дооперационном периоде, нейровизуализационный тип грыжи — С, наличие деструкции костной ткани в месте локализации ИГСМ, гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме от паренхимы спинного мозга (3, 15,51).

В представленном нами клиническом случае у пациентки имела место грыжа, соответствующая классификационному типу – KL. Была произведена операция по методике Nakazawa, после которой отмечен полный регресс неврологических расстройств. Наблюдение представляет интерес в связи с отсутствием подробных описаний данной патологии в отечественной литературе.

Список литературы к статье «Хирургическое лечение идиопатической грыжи спинного мозга (наблюдение из практики и обзор литературы)». Евзиков Г.Ю. и соавт.

1) Aizawa T., Sato T., Tanaka Y., Kotajima S., Sekiya M, Kokobun S. Idiopathic herniation of the thoracic spinal cord: report of three cases// Spine. — 2001. — № 26. – P. 488- 491. 2) Aquilina K, Nanra JS, Rawluk D. Idiopathic spinal cord hernia// Ir Med J. – 2004. — № 97. – Р.115–116.

3) Barbagallo GM, Marshman LA, Hardwidge C, Gullan RW. Thorasicididopathic spinal cord herniation at the vertebral body level: a subgroup with a poor prognosis? Case reports and review of the literature // J Neurosurg. – 2002. — № 97. – Р. 369–376.

4) Barrenechea IJ, Lesser JB, Gidekel AL, Turjanski L, Perin NI. Diagnosis and treatment of spinal cord herniation: a combined experience// J Neurosurg Spine. — 2006. – № 4. – Р. 294– 302.

5) Bartolomei J, Wong J, Awad IA, et al. Case problems conference: thoracic spinal cord hernia// Neurosurgery. — 2000. — № 46. – Р. 1408–1415.

6) Baur A, Stäbler A, Psenner K, Hamburger C, Reiser M. Imaging findings in patients with ventral dural defects and herniation of neural tissue// Eur Radiol. – 1997. — № 8. – Р. 1259– 1263.

7) Borges LF, Zervas NT, Lehrich JR. Idiopathic spinal cord herniation: a treatable cause of the Brown-Sequard syndrome. Case report// Neurosurgery. – 1995 — № 26. – Р. 1028–1032. 8) Brugieres P, Malapert D, Adle-Biassette H, Fuerxer F, Djindjian M. Gaston A. Idiopathic spinal cord herniation: value of MR phase-contrast imaging// AJNR Am J Neuroradiol. — 1999. — № 20. – Р. 935–939.

9) Dix JE, Griffitt W, Yates C, Johson B. Spontaneous thoracic spinal cord herniation through an anterior dural defect// AJNR AMJ Neuroradiol. – 1998 — №19. – Р. 1345–1348. 10) Ewald C, Kohne D, Hassler WE. Progressive spontaneous herniation of the thoracic spinal cord: case report// Neurosurgery. – 2000. — № 46. – Р. 493–495.

11) Ferre JC, Carsin-Nicol B, Hamlat A, Carsin M, Morandi X. MR imaging features of idiopathic thoracic spinal cord herniations using combined 3D-fiesta and 2D-PC Cine techniques// J Neuroradiol. – 2005. — № 32. – Р. 125–130.

12) Gellerini M, Bayon S, Scazzeri F, et al. Idiopathic spinal cord herniation: a treatable cause of Brown-Sequard syndrome// Acta Neurochir (Wien). — 2002. — № 144. – Р. 321–325. 13) Hausmann ON, Moseleg IF. Idiopathic dural herniation of the thoracic spinal cord. Neuroradiology. – 1996. — № 38. – Р. 503–510.

14) Henry A, Tunkel R, Arbit E, Ku A, Lachmann E. Tethered thoracic cord resulting from spinal cord herniation // Arch Phys Med Rehabil. – 1997. — № 78. – Р. 530–533. 15) Imagama S., Matsuyama Y., Sakai Y., Nakamura H., Katayma Y., Ito Z., Wakao N., Sato K., Kamiya M., Kato F., Yukawa Y., Miura Y., Yoshihara H., Suzuki K., Ando K., Hirano K., Tauchi R., Muramoto A., Ishiguro N. Image classification of idiopathic spinal cord herniation based on symptom severity and surgical outcome: a multicenter study // J. neurosurg. — Spine. – 2009. — № 11. – Р. 310 -319.

16) Isu T, Iizuka T, Iwasaki Y, Nagashima M, Akino M, Abe H. Spinal cord herniation associated with an intradural spinal arachnoid cyst diagnosed by magnetic resonance imaging // Neurosurgery. – 1991. — № 29. – Р.137–139.

17) Karadeniz-Bilgili MY, Castillo M, Bernard E. Transdural spinal cord herniation: pre- and postoperative MRI findings // Clin Imaging. – 2005. — № 29. – Р.288–290. 18) Kawachi I, Nozaki H, Watanabe M, Sato A, Tsuji S. Spontaneous spinal cord herniation // Neurology. — 2001. — № 56 – Р. 977.

19) Kumar R, Taha J, Greiner AL. Herniation of the spinal cord: case report // J Neurosurg. – 1995. — № 82. – Р. 131–136.

20) Maira G, Denaro L, Doglietto F, Mangiola A, Colosimo C. Idiopathic spinal cord herniation: diagnostic, surgical, and follow-up data obtained in five cases // J Neurosurg Spine. — 2006. — № 4. – Р. 10–19.

21) Marshman LA, Hardwidge C, Ford-Dunn SC, Olney JS. Idiopathic spinal cord herniation: case report and review of the literature // Neurosurgery. – 1999. — № 44. – Р. 1129–1133. 22) Martin G. Spinal cord herniation into an extradural arachnoid cyst // J Clin Neurosci. — 2000. — № 7. – Р. 330–331.

23) Maruichi K, Hida K, Seki T, Iwasaki Y. Idiopathic spinal cord herniation which extended remarkably up- and downward from dural defect: case report // No Shinkei Geka. – 2004. — № 32. – Р. 509–512.

24) Massicotte EM, Montanera W, Ross Fleming JF, et al. Idiopathic spinal cord herniation: report of eight cases and review of the literature // Spine. — 2002. — № 27. — № 9. – Р. 233– 241.

25) Masuzawa H, Nakayama H, Shitara N, Suzuki T. Spinal cord herniation into a congenital extradural arachnoid cyst causing Brown-Sequard syndrome: case report // J Neurosurg. — 1981. — № 55. – Р. 983–986.

26) Matsumura T, Takahashi MP, Nozaki S, Kang J. A case of idiopathic spinal cord herniation // Rinsho Shinkeigaku. – 1996. — № 36. – Р. 566–570.

27) Miura Y, Mimatsu K, Matsuyama Y, Yoneda M, Iwata H. Idiopathic spinal cord herniation // Neuroradiology. – 1996. — № 38. – Р. 155–156.

28) Miyaguchi M, Nakamura H, Shakudo M, Inoue Y, Yamano Y. Idiopathic spinal cord herniation associated with intervertebral disc extrusion // Spine. – 2001. — № 26 (9). – Р. 1090–1094.

29) Miyake S, Tamaki N, Nagashima T, Kurata H, Eguchi T, Kimura H. Idiopathic spinal cord herniation report of two cases and review of the literature// J Neurosurg. – 1998. — № 88. – Р. 331–335.

30) Morokoff AP, Tress BM, Kaye AH. Idiopathic spinal cord herniation // J Clin Neurosci. – 2001. — № 8 – Р. 180–183.

31)Najgar MW, Baeesa SS, Lingawi SS. Idiopathic spinal cord herniation: a new theory of pathogenesis. Surg Neurol. // 2004. — № 62. – Р. 161–170.

32)Nakagawa H, Kamimura M, Uchiyama S, Takahara K, Itsubo T, Miyasaka T. Idiopathic spinal cord herniation associated with a large erosive bone defect: a case report and review of the literature // J Spinal Disord Tech. – 2003. — № 16. – Р. 299–305.

33)Nakazawa H, Toyama Y, Satomi K, Fujimura Y, Hirabayashi K. Idiopathic spinal cord herniation: report of two cases and review of the literature // Spine. – 1993. — № 18. — Р. 2138–2141.

34) Oe T, Hoshino Y, Kuarkowa T. A case of idiopathic herniation of spinal cord associated with duplicated dura mater and with an arachnoid cyst // Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. —1990. — № 64. – Р. 43–49.

35) Pereira P, Duarte F, Lamas R, Vaz R. Idiopathic spinal cord herniation: case report and literature review // Acta Neurochir (Wien). – 2001. — № 143. – Р. 401–406. 36) Sagiuchi T, Iida H, Tachibana S, Utsuki S, Tanaka R, Fujii K. Idiopathic spinal cord herniation associated with calcified thoracic disc extrusion: case report // Neurol Med Chir. — (Tokyo). — 2003. — № 43. – Р. 364–368.

37) Saito A, Takahashi T, Sato S, Kumabe T, Tominaga T. Modified surgical technique for the treatment of idiopathic spinal cord herniation // Minim Invasive Neurosurg. – 2006. — № 49. – Р. 120–123.

38) Saito T, Anamizu Y, Nakamura K, Seichi A. Case of idiopathic thoracic spinal cord herniation with a chronic history: a case report and review of the literature // J Orthop Sci. — 2004. — № 9. – Р. 94–98.

39) Sasaoka R, Nakamura H, Yamanyo Y. Idiopathic spinal cord herniation in the thoracic spine as a cause of intractable leg pain: case report and review of the literature // J Spinal Cord Tech. – 2003. — № 16. – Р. 288–294.

40) Sioutos P, Arbit E, Tsairis P, Gargan R. Spontaneous thoracic spinal cord herniation: a case report // Spine. – 1996. — № 21. – Р. 1710–1713.

41) Slavotinek JP, Sage MR, Brophy BP. An usual spinal intradural arachnoid cyst // Neuroradiology. – 1996. — № 38. – Р. 152–154.

42) Sugimoto T, Kasai Y, Takegami K, Morimoto R, Maeda M, Uchida A. A case of idiopathic spinal cord herniation with duplicated dura mater // J Spinal Disord Tech. – 2005. — № 18. – Р. 106–111.

43) Tekkok I.H. Spinal cord herniation – which one is really traumatic ? // AJNR AM. J. Neuroradiol. — 2000. — № 21. – Р. 609 – 612

44) Tekkok IH. Spontaneous spinal cord herniation: case report and review of the literature // Neurosurgery. – 2000. — № 46. – Р. 485–491.

45) Tronnier VM, Steinmetz A, Albert FK, Scharf J, Kunze S. Hernia of the spinal cord: case report and review of the literature // Neurosurgery. – 1991. — № 29. – Р. 916–919. 46) Uchino A, Kato A, Mamozaki N, Yukitake M, Kudo S. Spinal cord herniation: report of two cases and review of the literature // Eur Radiol. – 1997. — № 7. – Р. 289–292. 47) Vallee B, Mercier P, Menei P, et al. Ventral transdural herniation of the thoracic spinal cord. Surgical treatment in four cases and review of literature // Acta Neurochir Wien. – 1999. -№ 141. – Р. 907–913.

48) Verny C, Mercier P, Hayek G, Fournier D, Menei P, Guy G. Spontaneous spinal cord herniation: a little-known cause of Brown-Sequard syndrome. Report of two cases and review of the literature // Neurochirurgie. – 1999. — № 45. – Р. 225–231.

49) Wada E, Yonebu K, Kang J. Idiopathic spinal cord herniation: report of three cases and review of the literature // Spine. – 2000. — № 25. – Р. — 1984–1988.

50) Watanabe M, Chiba K, Matsumato M, Maruiwa H, Fujimura Y, Toyama Y. Surgical management of idiopathic spinal cord herniation: a review of nine cases treated by the enlargement of the dural defect // J Neurosurg. – 2002. — № 96. – Р. 359–360.

51) Watters MR, Stears JC, Osborn AG, et al. Transdural spinal cord herniation: imaging and clinical spectra // AJNR AM J Neuroradiol. – 1998. — № 19. – Р.1337–1344. 52) White B, Firth JL. Anterior spinal hernia: an increasingly recognized cause of thoracic cord dysfunction // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 1994. — № 54. – Р. 1433–1435. 53) White BD, Tsegage M. Idiopathic anterior spinal cord hernia: under-recognized cause of thoracic myelopathy // Br J Neurosurg. – 2004. — № 18. – Р. 246–249.

54) Wortzman G, Tasker RR, Rewcastle NB, Richardson JC, Pearson FG. Spontaneous incarcerated herniation of the spinal cord into a vertebral body: a unique cause of paraplegia. Case report // J Neurosurg. – 1974. — № 41 – Р. 631–635.

Сообщение Хирургическое лечение идиопатической грыжи спинного мозга (наблюдение из практики и обзор литературы). появились сначала на Отделение нейрохирургии Клиники нервных болезней при Первом МГМУ им. Сеченова.

Тотальное удаление интрамедуллярной спинальной туберкулемы поясничного утолщения.

*Клиника нервных болезней Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Несмотря на применение тотальной вакцинации новорожденных, с конца 80-х годов прошлого века в большинстве стран мира отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом. Центральная нервная система при туберкулезе поражается в 2 — 5% случаев, с развитием следующих форм заболевания : туберкулезный менингит, туберкулезный спондилит ( болезнь Потта ) с комперссией спинного мозга и его корешков, солитарные туберкулемы.

Спинальные туберкуломы, являющиеся осложнением системного туберкулеза, встречаются достаточно редко — всего в 2 — 4% случаев поражений туберкулезом ЦНС. Они формируются на основании гематогенных отсевов из туберкулезных очагов в легких, костях, других органах или с мозговых оболочек при туберкулезном менингите. Спинальные туберкулемы могут иметь экстра — и интрамедуллярное расположение.

Интрамедуллярные спинальные туберкуломы /ИМСТ/ являются исключительным раритетом, они встречаются с частотой – 2 случая на 100 000 больных туберкулезом или 2 случая на 1000 больных туберкулезом ЦНС ( ) .

Первое анатомическое описание ИМСТ принадлежит Abercombie /1828/. Lin et.al. /1960/ собрали в мировой литературе всего 105 случаев ИМСТ. В представленной им серии 88 наблюдений были секционными находками, и только в 17 случаях диагноз был установлен после операции. К 2002г. в литературе накоплено 163 описания ИМСТ за 174г., прошедших с момента их первого наблюдения ( ).

В настоящей статье мы приводим пример успешного тотального удаления ИМСТ поясничного утолщения, проведенного в нейрохирургическом отделении клиники. Больной А. 28 лет, госпитализирован в нейрохирургическое отделение клиники нервных болезней в ноябре 2003г. с жалобами на боли в пояснично-крестцовой области ночного характера, слабость и онемение в ногах, затруднение мочеиспускания.

Со слов больного, в 1998г длительно отмечался сухой кашель, одышка. Лечился по *Россия , 119021 Москва, ул. Россолимо, 11.

поводу бронхита. На фоне лечения эти явления регрессировали. В мае 2003г., за 2 месяца до появления неврологических расстройств, на фоне пребывания в сыром и холодном месте отмечал повышение температуры до 38 град., общее недомогание, повышенную потливость. Постепенно температура снизилась, но оставались общая слабость и повышенная потливость, преимущественно ночного характера.

С июля 2003г появилось жжение в правых голени и стопе. Спустя 20 дней отметил подобные ощущения слева. Через несколько дней появились онемение и слабость в ногах. С сентября 2003г. начал ходить только с опорой, отметил также затруднения при мочеиспускании. Опорожнение мочевого пузыря происходило при натуживании. В этот период прошел курс лечения по поводу острого нарушения спинального кровообращения по ишемическому типу в бассейне артерии Адамкевича. В связи с подъемами температуры также получил курс антибиотикотерапии. На фоне лечения отмечалось кратковременное улучшение – начал передвигаться без дополнительной опоры. Однако, через 3 недели после окончания лечения состояние больного

ухудшилось. В связи с быстро наросшей слабостью в ногах перестал самостоятельно передвигаться, присоединилась и начала быстро прогрессировать атрофия мышц бедер и голеней. При МРТ выявлено интрамедуллярное объемное образование на уровне Д12 позвонка, накапливающее контраст.

При поступлении в клинику в неврологическом статусе: нижний вялый парапарез со снижением силы до 1 балла справа, и 2 баллов слева, преобладающий в дистальных отделах, с угнетением коленных рефлексов. При попытке вызвать ахилловы рефлексы – клонус стоп, патологический рефлекс Россолимо справа. Гипотония и гипотрофия мышц бедер (четырехглавых, аддукторов) и голеней (тыльных сгибателей стоп), нарушение мышечно-суставного чувства в ногах, гипестезия болевой и температурной чувствительности с уровня L2 по проводниковому типу, нарушение мочеиспускания по типу сфинктерной гипорефлексии.

При аускультации в легких – жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. По передней поверхности шеи пальпируются 2 лимфоузла диаметром около 5 мм., не спаянные с подлежащими тканями, безболезненные, один из них костной плотности. МРТ исследование нижнее-грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга: в области поясничного утолщения, в проекции Д 11 – 12 позвонков определяется патологическое объемное образование овальной формы, изоинтенсивного МР-сигнала в режимах Т1 и Т2 с признаками отека перифокальных участков мозга. Образование интенсивно и однородно накапливает контраст при внутривенном контрастировании (рис.1 а,б).

Рентгенография грудной клетки: левая половина диафрагмы подтянута вверх спайками, левый синус запаян. Междолевая плевра слева уплотнена. По грудной стенке слева на уровне 4-6 ребер — пристеночное гомогенное уплотнение с четкими контурами, возможно — осумкованный выпот.

КТ органов грудной клетки: в легочных полях отмечается деформация интестициального компонента легочного рисунка по мелкосетчатому типу с наличием множественных, мелких диссеминированных очагов размерами до 5 мм, преимущественно, в левом легком. В верхушке правого легкого и в базальных отделах левого легкого очаги субплеврального фиброза. Слева по передней аксиальной линии картина осумкованного плеврита размерами 56 х 25мм, протяженностью до 55 мм. Корни легких структурны, не расширены. Трахея и бронхи прослеживаются на всем протяжении. Стенки бронхов без видимых изменений. Жидкости в плевральных полостях нет. Лимфоузлы не увеличены.

Пациент консультирован фтизиатром. Заключение: имеющиеся данные не могут убедительно свидетельствовать о наличии туберкулеза и саркоидоза легких. Для уточнения диагноза больной нуждается в динамическом наблюдении. За время нахождения в стационаре состояние больного ухудшилось. 07.12.03г. развилась полная задержка мочи. В связи с нарастанием неврологической симптоматики, сопровождавшейся усугублением сфинктерных расстройств, принято решение оперировать больного по ускоренным показаниям, не дожидаясь уточнения характера патологического процесса в легких.

08.12.03г. по ускоренным показаниям больному произведена операция — удаление интрамедуллярного объемного образования на уровне Д 11 — 12 позвонка. В ходе вмешательства выполнена ламинэктомия Д11 — Д12 позвонков, после вскрытия ТМО при ревизии отмечено, что мозг асимметрично расширен с преимущественной деформацией его правой половины. На поверхности мозга в проекции задней срединной щели обнаружена патологически извитая, увеличенная в диаметре вена, которая коагулирована. После этого произведена задняя срединная миелотомия протяженностью 2,5 см. в проекции участка патологического расширения мозга. На глубине 1 мм обнаружено и удалено с помощью ультразвукового вакуум-аспиратора патологическое образование серовато – бурого цвета, умеренно плотной консистенции, размерами 2,5 х 1,5 х 1.0 см., имеющее четкую границу с окружающей тканью и расположенное преимущественно в правой половине мозга. При ревизии после удаления: стенки внутримозговой полости ровные, гладкие. Образование удалено тотально.

При патоморфологическом исследовании удаленного образования — картина хронического гранулематозного воспаления. В центре расположены очаги казеозного некроз. Инфильтрат представлен лимфогистиоцитами, эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пирогова-Ланганса. Микроскопически – типичная картина туберкулемы (рис. 2).

В раннем послеоперационном периоде отмечен значительный регресс неврологической симптоматики в виде нарастания силы в нижних конечностях до 2 баллов справа, до 3 баллов слева, восстановления самостоятельного мочеиспускания, снижения степени выраженности нарушения глубокой чувствительности. Спустя 2 месяца после хирургического вмешательства пациент может самостоятельно стоять и передвигаться с опорой.

При контрольном МРТ-исследовании, проведенном через 2 суток после операции, в проекции удаленной туберкуломы определяется полость. Патологического расширения спинного мозга нет. Накопления контрастного вещества при внутривенном контрастировании нет (рис. 3).

Учитывая клинические данные, результаты проведенного рентгеновского исследования, КТ и патоморфологическое заключение окончательный диагноз, согласованный с фтизиатром, сформулирован следующим образом:

Легочный туберкулез, инфильтративная форма, последствия перенесенного ограниченного туберкулезного плеврита. Интрамедуллярная туберкулома поясничного утолщения спинного мозга на уровне Д12-позвонка. Состояние после тотального удаления интрамедуллярной туберкуломы.

После повторного осмотра фтизиатра в клинике пациент выписан на амбулаторное лечение под наблюдение фтизиатра и невропатолога по месту жительства.

Обсуждение.

ИМСТ, по данным литературы, могут встречаться в любом возрасте, но чаще отмечаются у моложых. В сводной статистике, основанной на анализе литературного материала, Scott a. Grews обнаружили, что среди 815 пациентов с туберкуломами головного и спинного мозга, в 64% случаев это были лица моложе 20 лет ( ).

Макроскопически туберкулома представляет собой плотное образование серовато бурого цвета, отграниченное от окружающих тканей соединительнотканной капсулой, с возможным казеозным некрозом на разрезе. Иногда происходит размягчение некротических масс, при этом туберкулома превращается в абсцесс с жидким гноем. Возможно отложение кальция в туберкулому , что может приводить к частичному или

полному обызвествлению. Форма туберкуломы — округлая, овальная, иногда с фестончатыми краями. Микроскопическое исследование обнаруживает слившиеся бугорки, состоящие из эпителиоидных клеток, окруженных валиком из лимфоцитов. В центре туберкуломы обычно находят гигантские клетки Пирогова-Лангханса. В большинстве случаев туберкулемы располагаются в шейном и поясничном отделах спинного мозга ( ).

Диагноз при ИМСТ чаще всего ставится только патоморфологически — после биопсии. Если имеются признаки системного поражения туберкулезом, подтвержденные клинической, рентгенологической и КТ-картиной, выявляемое интрамедуллярное патологическое объемное образование можно предположительно считать ИМСТ. Однако, по данным литературы, до операции чаще всего ставится диагноз первичной или метастатической опухоли спинного мозга. Эта проблема в диагностике связана с тем, что при наличии ИМСТ указания на туберкулез в анамнезе встречаются лишь у 50% больных, туберкулиновая проба положительна — у 75%, легочный туберкулез при обследовании находят у 30-80% больных.

Дооперационная диагностика ИМСТ с помощью МРТ не позволяет четко дифференцировать их с интрамедуллярныими опухолями. При исследовании отмечается локальное расширение спинного мозга в зоне ИМСТ. В режиме Т2 патологический очаг имеет гипо- или изоденсивный сигнала с возможным гиперинтенсивным включением в центре. В режиме Т1 — изо- или гиперинтенсивный сигнал с гипоинтенсивной зоной перифокального отека, накапливающий контраст в виде ободка либо в виде округлого узла ( ).

Лечение ИМСТ длительное и заключается, прежде всего, в проведении антитуберкулезной химиотерапии сразу же, как только установлен диагноз. Специфическую химиотерапию проводят комплексно, в течение 9-18 мес.,. Препаратами первого ряда являются: рифампицин и изониазид. При выраженном перифокальном отеке к лечению добавляют кортикостероиды ( ).

Показаниями к хирургическому вмешательству при ИМСТ являются: неясность диагноза, требующая проведения биопсии, необходимость декомпрессии мозга при быстром нарастании неврологического дефицита вследствие компрессии мозга а также неэффективность специфической терапии. Неэффективность терапии при туберкуломах связана с наличием у этих образований капсулы, через которую антитуберкулезные препараты проникают не всегда. С целью лечения ИМСТ могут быть предприняты

различные виды хирургического вмешательства: декомпрессивная ламинэктомия , частичная резекция туберкуломы и тотальное удаление. По литературным данным в большинстве наблюдений при ИМСТ объем операции ограничивался ламинэктомией и биопсией образования, в связи с высоким риском нарастания неврологических расстройств при ее удалении ( ).

Приведенный нами клинический пример показывает, что, несмотря на сомнительность диагноза, который в большинстве случаев ИМСТ остается неясным до проведения морфологического исследования, при быстро нарастающей неврологической симптоматике целесообразно проведение тотального удаления патологического образования, что позволяет добиться регресса симптоматики.

Тотальное удаление интрамедуллярной спинальной туберкулемы поясничного утолщения.

Список литературы :

3.Баренбойм А.М. и М.С.Юшкевич. Туберкуломы спинного мозга с благоприятным исходом. — В кн.: Патогенез, клиника и терапия туберкулеза. Киев 1956г. Вып.У1. 4.Ерофеев П.П. Туберкулез головного, спинного мозга и оболочек. М. 1962. 223 стр.

5.Збара А.А. Случай солитарного туберкула в спинном мозгу.

В кн.: Вопр.клин.невропат. и психиат.1957г. т.10.

7. Arseni M. e.a. Intraspinal tuberculous granuloma. — Brain 1960, 83, 285-92. 8. Bernaerts A. Tuberculosis of the central nervous system.- Eur. Radiol. 2003, 13, 1876-1890 9. Bode M.K. Isolated Neurosarcoidosis — MR-findings and patologik correlation. — Acta Radiologica 2001, 42, 563-567.

10. Dastur H.V. e.a. Intramedullary tuberculoma of the spinal cord. — Indian Paediatrics, 1968, 5, 468-71.

11. Gupta R.K. e.a. MRI in intraspinal tuberculosis. — Neuroradiology, 1994, 36, 39-43/ 12. Han-Lin Yen e.a. Multiple tuberculomas in the brain and spinal cord. — Radiology Spine, 2003, 28 /23/ E499-E502.

13. Yena A e.a. Demonstration of intramedullary tuberculomas by magnetic resonance imaging. — Brit. J. Radiol., 1991, 64, 555-57.

14. Kim T.K. e.a. Intracranial tuberculomas — comparison of MRI with patologic findings. — AJNR, 1995, 16, 1903-8.

15. Lin S.K. e.a. Intramedullary spinal tuberculomas during treatment of tuberculous meningitis. — Clin. Neurol. Neurosurg. 1994, 96, 71-8.

16. Lin T.H. Intramedullary tuberculoma of the spinal cord. — J. Neurosurg. 1960, 17, 497-99. 17. McDonnel A.H. e.a. Intramedullary tuberculomas of the spinal cord. — Rev. Infect. Dis., 1990, 12, 432-439.

18. Mishra S.K. e.a. Intramedullary spinal tuberculoma. — Ind. J. Tub., 2002, 49, 225-227. 19. Parmar H. E.a. Intramedulary tuberculomas. MR findings in seven patients. — Acta Radiologica, 2000, 41, 6, 572.

20.Rhoton E.L. e.a. Intramedullary spinal tuberculoma. — Neurosurgery, 1988, 22, 733-6.

21. Scully R.E. e.a. Case 35-1998. Massachusetts Medical Society. — The New England J.of Medicine, 1998, 19, 1534-1541.

22. Suzer T. e.a. Intramedullary spinal tuberculoma, presenting as a conus tumour — case report and review of literature. — Eur. Spine J., 1998, 7, 167-8/

Евзиков Г.Ю., Баранова О.В., Шашкова Е.В., Иванова Е.А., Бублиевский Д.В.

Сообщение интрамедуллярной спинальной туберкулемы поясничного утолщения. *Клиника нервных болезней Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова. появились сначала на Отделение нейрохирургии Клиники нервных болезней при Первом МГМУ им. Сеченова.

Тотальное удаление интрамедуллярной спинальной туберкулемы поясничного утолщения.

*Клиника нервных болезней Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Несмотря на применение тотальной вакцинации новорожденных, с конца 80-х годов прошлого века в большинстве стран мира отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом. Центральная нервная система при туберкулезе поражается в 2 — 5% случаев, с развитием следующих форм заболевания : туберкулезный менингит, туберкулезный спондилит ( болезнь Потта ) с комперссией спинного мозга и его корешков, солитарные туберкулемы.

Спинальные туберкуломы, являющиеся осложнением системного туберкулеза, встречаются достаточно редко — всего в 2 — 4% случаев поражений туберкулезом ЦНС. Они формируются на основании гематогенных отсевов из туберкулезных очагов в легких, костях, других органах или с мозговых оболочек при туберкулезном менингите. Спинальные туберкулемы могут иметь экстра — и интрамедуллярное расположение.

Интрамедуллярные спинальные туберкуломы /ИМСТ/ являются исключительным раритетом, они встречаются с частотой – 2 случая на 100 000 больных туберкулезом или 2 случая на 1000 больных туберкулезом ЦНС ( ) .

Первое анатомическое описание ИМСТ принадлежит Abercombie /1828/. Lin et.al. /1960/ собрали в мировой литературе всего 105 случаев ИМСТ. В представленной им серии 88 наблюдений были секционными находками, и только в 17 случаях диагноз был установлен после операции. К 2002г. в литературе накоплено 163 описания ИМСТ за 174г., прошедших с момента их первого наблюдения ( ).

В настоящей статье мы приводим пример успешного тотального удаления ИМСТ поясничного утолщения, проведенного в нейрохирургическом отделении клиники. Больной А. 28 лет, госпитализирован в нейрохирургическое отделение клиники нервных болезней в ноябре 2003г. с жалобами на боли в пояснично-крестцовой области ночного характера, слабость и онемение в ногах, затруднение мочеиспускания.

Со слов больного, в 1998г длительно отмечался сухой кашель, одышка. Лечился по *Россия , 119021 Москва, ул. Россолимо, 11.

поводу бронхита. На фоне лечения эти явления регрессировали. В мае 2003г., за 2 месяца до появления неврологических расстройств, на фоне пребывания в сыром и холодном месте отмечал повышение температуры до 38 град., общее недомогание, повышенную потливость. Постепенно температура снизилась, но оставались общая слабость и повышенная потливость, преимущественно ночного характера.

С июля 2003г появилось жжение в правых голени и стопе. Спустя 20 дней отметил подобные ощущения слева. Через несколько дней появились онемение и слабость в ногах. С сентября 2003г. начал ходить только с опорой, отметил также затруднения при мочеиспускании. Опорожнение мочевого пузыря происходило при натуживании. В этот период прошел курс лечения по поводу острого нарушения спинального кровообращения по ишемическому типу в бассейне артерии Адамкевича. В связи с подъемами температуры также получил курс антибиотикотерапии. На фоне лечения отмечалось кратковременное улучшение – начал передвигаться без дополнительной опоры. Однако, через 3 недели после окончания лечения состояние больного

ухудшилось. В связи с быстро наросшей слабостью в ногах перестал самостоятельно передвигаться, присоединилась и начала быстро прогрессировать атрофия мышц бедер и голеней. При МРТ выявлено интрамедуллярное объемное образование на уровне Д12 позвонка, накапливающее контраст.

При поступлении в клинику в неврологическом статусе: нижний вялый парапарез со снижением силы до 1 балла справа, и 2 баллов слева, преобладающий в дистальных отделах, с угнетением коленных рефлексов. При попытке вызвать ахилловы рефлексы – клонус стоп, патологический рефлекс Россолимо справа. Гипотония и гипотрофия мышц бедер (четырехглавых, аддукторов) и голеней (тыльных сгибателей стоп), нарушение мышечно-суставного чувства в ногах, гипестезия болевой и температурной чувствительности с уровня L2 по проводниковому типу, нарушение мочеиспускания по типу сфинктерной гипорефлексии.

При аускультации в легких – жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. По передней поверхности шеи пальпируются 2 лимфоузла диаметром около 5 мм., не спаянные с подлежащими тканями, безболезненные, один из них костной плотности. МРТ исследование нижнее-грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга: в области поясничного утолщения, в проекции Д 11 – 12 позвонков определяется патологическое объемное образование овальной формы, изоинтенсивного МР-сигнала в режимах Т1 и Т2 с признаками отека перифокальных участков мозга. Образование интенсивно и однородно накапливает контраст при внутривенном контрастировании (рис.1 а,б).

Рентгенография грудной клетки: левая половина диафрагмы подтянута вверх спайками, левый синус запаян. Междолевая плевра слева уплотнена. По грудной стенке слева на уровне 4-6 ребер — пристеночное гомогенное уплотнение с четкими контурами, возможно — осумкованный выпот.

КТ органов грудной клетки: в легочных полях отмечается деформация интестициального компонента легочного рисунка по мелкосетчатому типу с наличием множественных, мелких диссеминированных очагов размерами до 5 мм, преимущественно, в левом легком. В верхушке правого легкого и в базальных отделах левого легкого очаги субплеврального фиброза. Слева по передней аксиальной линии картина осумкованного плеврита размерами 56 х 25мм, протяженностью до 55 мм. Корни легких структурны, не расширены. Трахея и бронхи прослеживаются на всем протяжении. Стенки бронхов без видимых изменений. Жидкости в плевральных полостях нет. Лимфоузлы не увеличены.

Пациент консультирован фтизиатром. Заключение: имеющиеся данные не могут убедительно свидетельствовать о наличии туберкулеза и саркоидоза легких. Для уточнения диагноза больной нуждается в динамическом наблюдении. За время нахождения в стационаре состояние больного ухудшилось. 07.12.03г. развилась полная задержка мочи. В связи с нарастанием неврологической симптоматики, сопровождавшейся усугублением сфинктерных расстройств, принято решение оперировать больного по ускоренным показаниям, не дожидаясь уточнения характера патологического процесса в легких.

08.12.03г. по ускоренным показаниям больному произведена операция — удаление интрамедуллярного объемного образования на уровне Д 11 — 12 позвонка. В ходе вмешательства выполнена ламинэктомия Д11 — Д12 позвонков, после вскрытия ТМО при ревизии отмечено, что мозг асимметрично расширен с преимущественной деформацией его правой половины. На поверхности мозга в проекции задней срединной щели обнаружена патологически извитая, увеличенная в диаметре вена, которая коагулирована. После этого произведена задняя срединная миелотомия протяженностью 2,5 см. в проекции участка патологического расширения мозга. На глубине 1 мм обнаружено и удалено с помощью ультразвукового вакуум-аспиратора патологическое образование серовато – бурого цвета, умеренно плотной консистенции, размерами 2,5 х 1,5 х 1.0 см., имеющее четкую границу с окружающей тканью и расположенное преимущественно в правой половине мозга. При ревизии после удаления: стенки внутримозговой полости ровные, гладкие. Образование удалено тотально.

При патоморфологическом исследовании удаленного образования — картина хронического гранулематозного воспаления. В центре расположены очаги казеозного некроз. Инфильтрат представлен лимфогистиоцитами, эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пирогова-Ланганса. Микроскопически – типичная картина туберкулемы (рис. 2).

В раннем послеоперационном периоде отмечен значительный регресс неврологической симптоматики в виде нарастания силы в нижних конечностях до 2 баллов справа, до 3 баллов слева, восстановления самостоятельного мочеиспускания, снижения степени выраженности нарушения глубокой чувствительности. Спустя 2 месяца после хирургического вмешательства пациент может самостоятельно стоять и передвигаться с опорой.

При контрольном МРТ-исследовании, проведенном через 2 суток после операции, в проекции удаленной туберкуломы определяется полость. Патологического расширения спинного мозга нет. Накопления контрастного вещества при внутривенном контрастировании нет (рис. 3).

Учитывая клинические данные, результаты проведенного рентгеновского исследования, КТ и патоморфологическое заключение окончательный диагноз, согласованный с фтизиатром, сформулирован следующим образом:

Легочный туберкулез, инфильтративная форма, последствия перенесенного ограниченного туберкулезного плеврита. Интрамедуллярная туберкулома поясничного утолщения спинного мозга на уровне Д12-позвонка. Состояние после тотального удаления интрамедуллярной туберкуломы.

После повторного осмотра фтизиатра в клинике пациент выписан на амбулаторное лечение под наблюдение фтизиатра и невропатолога по месту жительства.

Обсуждение.

ИМСТ, по данным литературы, могут встречаться в любом возрасте, но чаще отмечаются у моложых. В сводной статистике, основанной на анализе литературного материала, Scott a. Grews обнаружили, что среди 815 пациентов с туберкуломами головного и спинного мозга, в 64% случаев это были лица моложе 20 лет ( ).

Макроскопически туберкулома представляет собой плотное образование серовато бурого цвета, отграниченное от окружающих тканей соединительнотканной капсулой, с возможным казеозным некрозом на разрезе. Иногда происходит размягчение некротических масс, при этом туберкулома превращается в абсцесс с жидким гноем. Возможно отложение кальция в туберкулому , что может приводить к частичному или

полному обызвествлению. Форма туберкуломы — округлая, овальная, иногда с фестончатыми краями. Микроскопическое исследование обнаруживает слившиеся бугорки, состоящие из эпителиоидных клеток, окруженных валиком из лимфоцитов. В центре туберкуломы обычно находят гигантские клетки Пирогова-Лангханса. В большинстве случаев туберкулемы располагаются в шейном и поясничном отделах спинного мозга ( ).

Диагноз при ИМСТ чаще всего ставится только патоморфологически — после биопсии. Если имеются признаки системного поражения туберкулезом, подтвержденные клинической, рентгенологической и КТ-картиной, выявляемое интрамедуллярное патологическое объемное образование можно предположительно считать ИМСТ. Однако, по данным литературы, до операции чаще всего ставится диагноз первичной или метастатической опухоли спинного мозга. Эта проблема в диагностике связана с тем, что при наличии ИМСТ указания на туберкулез в анамнезе встречаются лишь у 50% больных, туберкулиновая проба положительна — у 75%, легочный туберкулез при обследовании находят у 30-80% больных.

Дооперационная диагностика ИМСТ с помощью МРТ не позволяет четко дифференцировать их с интрамедуллярныими опухолями. При исследовании отмечается локальное расширение спинного мозга в зоне ИМСТ. В режиме Т2 патологический очаг имеет гипо- или изоденсивный сигнала с возможным гиперинтенсивным включением в центре. В режиме Т1 — изо- или гиперинтенсивный сигнал с гипоинтенсивной зоной перифокального отека, накапливающий контраст в виде ободка либо в виде округлого узла ( ).

Лечение ИМСТ длительное и заключается, прежде всего, в проведении антитуберкулезной химиотерапии сразу же, как только установлен диагноз. Специфическую химиотерапию проводят комплексно, в течение 9-18 мес.,. Препаратами первого ряда являются: рифампицин и изониазид. При выраженном перифокальном отеке к лечению добавляют кортикостероиды ( ).

Показаниями к хирургическому вмешательству при ИМСТ являются: неясность диагноза, требующая проведения биопсии, необходимость декомпрессии мозга при быстром нарастании неврологического дефицита вследствие компрессии мозга а также неэффективность специфической терапии. Неэффективность терапии при туберкуломах связана с наличием у этих образований капсулы, через которую антитуберкулезные препараты проникают не всегда. С целью лечения ИМСТ могут быть предприняты

различные виды хирургического вмешательства: декомпрессивная ламинэктомия , частичная резекция туберкуломы и тотальное удаление. По литературным данным в большинстве наблюдений при ИМСТ объем операции ограничивался ламинэктомией и биопсией образования, в связи с высоким риском нарастания неврологических расстройств при ее удалении ( ).

Приведенный нами клинический пример показывает, что, несмотря на сомнительность диагноза, который в большинстве случаев ИМСТ остается неясным до проведения морфологического исследования, при быстро нарастающей неврологической симптоматике целесообразно проведение тотального удаления патологического образования, что позволяет добиться регресса симптоматики.

Тотальное удаление интрамедуллярной спинальной туберкулемы поясничного утолщения.

Список литературы :

3.Баренбойм А.М. и М.С.Юшкевич. Туберкуломы спинного мозга с благоприятным исходом. — В кн.: Патогенез, клиника и терапия туберкулеза. Киев 1956г. Вып.У1. 4.Ерофеев П.П. Туберкулез головного, спинного мозга и оболочек. М. 1962. 223 стр.

5.Збара А.А. Случай солитарного туберкула в спинном мозгу.

В кн.: Вопр.клин.невропат. и психиат.1957г. т.10.

7. Arseni M. e.a. Intraspinal tuberculous granuloma. — Brain 1960, 83, 285-92. 8. Bernaerts A. Tuberculosis of the central nervous system.- Eur. Radiol. 2003, 13, 1876-1890 9. Bode M.K. Isolated Neurosarcoidosis — MR-findings and patologik correlation. — Acta Radiologica 2001, 42, 563-567.

10. Dastur H.V. e.a. Intramedullary tuberculoma of the spinal cord. — Indian Paediatrics, 1968, 5, 468-71.

11. Gupta R.K. e.a. MRI in intraspinal tuberculosis. — Neuroradiology, 1994, 36, 39-43/ 12. Han-Lin Yen e.a. Multiple tuberculomas in the brain and spinal cord. — Radiology Spine, 2003, 28 /23/ E499-E502.

13. Yena A e.a. Demonstration of intramedullary tuberculomas by magnetic resonance imaging. — Brit. J. Radiol., 1991, 64, 555-57.

14. Kim T.K. e.a. Intracranial tuberculomas — comparison of MRI with patologic findings. — AJNR, 1995, 16, 1903-8.

15. Lin S.K. e.a. Intramedullary spinal tuberculomas during treatment of tuberculous meningitis. — Clin. Neurol. Neurosurg. 1994, 96, 71-8.

16. Lin T.H. Intramedullary tuberculoma of the spinal cord. — J. Neurosurg. 1960, 17, 497-99. 17. McDonnel A.H. e.a. Intramedullary tuberculomas of the spinal cord. — Rev. Infect. Dis., 1990, 12, 432-439.

18. Mishra S.K. e.a. Intramedullary spinal tuberculoma. — Ind. J. Tub., 2002, 49, 225-227. 19. Parmar H. E.a. Intramedulary tuberculomas. MR findings in seven patients. — Acta Radiologica, 2000, 41, 6, 572.

20.Rhoton E.L. e.a. Intramedullary spinal tuberculoma. — Neurosurgery, 1988, 22, 733-6.

21. Scully R.E. e.a. Case 35-1998. Massachusetts Medical Society. — The New England J.of Medicine, 1998, 19, 1534-1541.

22. Suzer T. e.a. Intramedullary spinal tuberculoma, presenting as a conus tumour — case report and review of literature. — Eur. Spine J., 1998, 7, 167-8/

Евзиков Г.Ю., Баранова О.В., Шашкова Е.В., Иванова Е.А., Бублиевский Д.В.

Сообщение Тотальное удаление интрамедуллярной спинальной туберкулемы поясничного утолщения. появились сначала на Отделение нейрохирургии Клиники нервных болезней при Первом МГМУ им. Сеченова.

Евзиков Г.Ю.¹, Горбачева Ю.В.², Шашкова Е.В.¹, Бублиевский Д.В.¹, Львов И.С.¹

Спинальная менингеальная меланоцитома. Клиническое наблюдение и обзор литературы.

¹Клиника нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; ²Межклиническая лаборатория молекулярных методов диагностики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

К числу пигментных опухолей ЦНС относятся первичная и метастатическая меланома, меланоцитома, меланоцитарная шваннома и диффузный меланоз мозговых оболочек. В редких случаях меланинсодержащие опухоли могут исходить из ткани шишковидной железы. Основная масса меланинсодержащих опухолей ЦНС представлена метастатическими меланомами, которые достаточно часто встречаются в клинической практике и хорошо известны большинству нейрохирургов. Частота метастатического поражения мозга при кожных меланомах составляет по клиническим данным около 40% наблюдений, а по данным посмертного морфологического исследования мозга может доходить до 90%. Метастазы меланомы составляют 10-15% от общего количества мозговых метастазов и в большинстве случаев располагаются интрацеребрально. Метастазы, как правило, выявляются после обнаружения первичной меланомы, их диагностика не представляет трудностей. Первичные меланинсодержащие опухоли ЦНС встречаются значительно реже и их диагностика очень проблематична. К числу первичных меланинсодержащих опухолей относятся первичная меланома, меланоцитома, меланоцитарная шваннома и диффузный меланоз мозговых оболочек.

*Россия,119021,Москва, ул. Россолимо 11.

2

По гистологической классификации все эти образования, за исключением меланоцитарной шванномы, относятся к классу опухолей мозговых оболочек и составляют в нем отдельную подгруппу – первичное меланоцитарное поражение оболочек мозга. Опухоли данной группы вследствие их эктодермального происхождения растут из меланоцитов, которые в норме встречаются в мозговых оболочках. В отличие от метастатической и первичной меланомы, меланоцитомы (менингеальные меланоцитомы), меланоцитарные шванномы и менингеальный меланоз не являются злокачественными поражениями. Распространенный менингеальный меланоз более характерен для пациентов детского возраста и часто сочетается с наличием распространенных пигментных пятен на коже. Это сочетание описывается как нейрокожный меланоз.

Менингеальная меланоцитома – наиболее доброкачественное новообразование в этой группе. Некоторые исследователи называют её «менингеальный невус». Впервые термин «менингеальная меланоцитома» был предложен Limas и Tio в 1972 году. Субстратом для роста опухоли могут являться меланоциты, расположенные как в твердой, так и в мягкой мозговой оболочке. Наиболее частая локализация менингеальных меланоцитом – оболочки основания головного мозга и шейного отдела спинного мозга. Гораздо реже опухоли обнаруживаются в грудном или поясничном отделах позвоночного канала. Предпочтительная локализация спинальных менингеальных меланоцитом — зона входа задних корешков. [2, 3, 5].

Клиническая картина этих опухолей неспецифична и складывается из симптоматики компрессии головного или спинного мозга и его корешков на уровне расположения опухоли.

Дооперационная диагностика менингеальной меланоцитомы трудна. Эти образования сложно дифференцировать с более частыми в клинической практике опухолями. Инструментальные методы исследования малоспецифичны. При проведении МРТ, в Т1-взвешенном режиме опухоль, как правило, имеет изоинтенсиный по отношению к мозгу МР-сигнал, в

3

некоторых случаях отмечается сигнал повышенной интенсивности. В Т2 режиме сигнал гипоинтенсивный. Различия МР сигнала обусловлены, по видимому, разным уровнем содержания меланина в опухолях. При внутривенном контрастировании отмечается гомогенное повышение интенсивности сигнала. В связи с отстутствием специфики клинической и визуализационной картины меланоцитомы головного мозга, расположенные в проекции основания черепа часто первично диагностируются как обычные менингиомы. Спинальные меланоцитомы могут расцениваваться как менингиомы, невриномы или эпендимомы.

Макроскопически менингеальная меланоцитома — опухоль черного или темно-коричневого цвета, как правило, мягкой консистенции. Обращает на себя внимание возможное наличие пигментных пятен на твердой, арахноидальной и мягкой оболочках спинного мозга с умеренным утолщением ТМО. Опухоль может быть плотно спаяна с ТМО или мягкой мозговой оболочкой на поверхности мозга.[3, 6]

Окончательная установка диагноза менингеальной меланоцитомы базируется только на данных гистологического и иммуногистохимического исследования.

Микроскопически выявляются, как правило, клетки веретенообразной формы, различной степени пигментации. В большинстве случаев в клетках выявляются премеланосомы или зрелые меланосомы. Значительный плеоморфизм меланосом в клетках новообразования является характерным признаком злокачественной меланомы, что служит одним из критерием дифференциальной диагностики меланомы и менингеальной мелацитомы. Для меланоцитом характерно отсутствие ядерного атипизма, пролиферации эндотелия, кровоизлияний в ткань опухоли, наличие единичных митозов или их полное отсутствие. Совокупность вышеперечисленных признаков позволяют говорить о доброкачественности меланоцитом [2,3,5].

Иммуногистохимически для диагностики менингеальной меланоцитомы используются тест на присутствие S-100 протеина и реакция с

4

эпителиальным мембранным антигеном. Положительная реакция с S-100 белком наиболее характерна для менингиом, меланом, шванном и различных нейроэктодермальных новообразований. Иммунореактивность к эпителиальному мембранному антигену характерна для менингиом, эпендимом и ряда нейроэктодермальных опухолей. У меланотических новообразований реакция к эпителиальному мембранному антигену отрицательная. Таким образом, характерными иммуногистохимическими особенностями менингеальной меланоцитомы являются положительная реакция к S-100 протеину и отсутствие иммунореактивности с эпителиальным мембранным антигеном. [3, 5]. В 2-х работах определялась иммунореактивность с виментином. Иммунореактивность к виментину не играет ключевой роли в дифференциальной диагностике меланоцитомы и лишь свидетельствует о наличии цитоскелета в клетках объемного образования. Главными морфологическими критериями в дифференциальной диагностике менингеальной меланоцитомы и меланоцитарной шванномы являются обязательное наличие выраженной базальной пластинки у шванномы при электронной микроскопии и более интенсивное окрашивание препарата при реакции с антителами к S-100 протеину.[5]

Прогноз в случае спинальной менингеальной меланоцитомы достаточно благоприятный. Опухоль, как правило, доступна тотальному удалению. Учитывая высокую частоту радикальных удалений и отсутствие признаков злокачественности менингеальных меланоцитом, рецидивы после удаления этих образований описываются редко. Из всех встреченных нами в литературе описаний, рецидив спинальной менингеальной меланоцитомы отмечен только в 3 случаях. Рецидивы наблюдались в промежуток от 6 месяцев до 3 лет с момента вмешательства. Продолженный рост опухоли отмечен у 1 больного после операции, которая описывалась, как тотальное удаление и у 2 пациентов после субтотального удаления опухоли. [3, 5, 6]. При выполнении вмешательства необходимо учитывать, что образование может иметь богатую васкуляризацию и активно кровоточить при удалении. Оценка

5

радикальности удаления меланоцитарной опухоли может быть затруднена наличием вкраплений меланина в оболочки за пределами образования и наличием субпиальных кровоизлияний в участках прилежащих к ложу опухоли.

В настоящей статье мы приводим клиническое наблюдение спинальной менингеальной меланоцитомы, расположенной на уровне поясничного утолщения спинного мозга. При анализе литературных данных нам не удалось обнаружить подобных описаний, ранее опубликованных в отечественной литературе.

Пациентка И., 26 лет, поступила в НХО КНБ 19.03.08 с жалобами на слабость и онемение в ногах, затруднение ходьбы. Из анамнеза: с декабря 2007г. – парестезии в ногах в виде покалывания, в январе 2008г. присоединилась слабость сначала в левой, затем в правой ноге, которая постепенно прогрессировала, что привело к нарушению ходьбы.

Наследственность по онкопатологии не отягощена, наличие хронических заболеваний отрицает.

Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Кожные покровы с наличием пятен цвета «кофе с молоком» диаметром до 20 см в области левого плечевого сустава, в пояснично-крестцовой области справа.

В неврологическом статусе: Краниальные нервы интактны. Нижний парапарез со снижением силы до 2 баллов с незначительным повышением тонуса по спастическому типу. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук оживлены, коленный справа снижен, слева отсутствует; ахилловы оживлены с 2-х сторон. Патологический рефлекс Россолимо с 2-х сторон, клонус обеих стоп. Неустойчивость в позе Ромберга при закрывании глаз, походка паретическая с элементами степпажа с 2-х сторон. Снижение мышечно-суставного чувства в левой стопе.

При МРТ-исследовании выявлена опухоль неправильной сигарообразной формы на уровне D11-L1 позвонков, имеющая изоинтенсивный по отношению

6

к мозгу МР-сигнал в режиме Т1 и слегка гипоинтенсивный в режиме Т2. При внутривенном контрастировании опухоль интенсивно и гомогенно накапливает контрастное вещество. На сагиттальных срезах видно, что образование занимает латеральные отделы позвоночного канала справа. Спинной мозг смещен вентрально и влево (рис. 1).

Рис.1

а. МРТ– исследование нижне-грудного-верхне-поясничного отделов позвоночника в сагиттальной плоскости в режиме Т1 после внутривенного контрастирования. Определяется опухоль неправильной сигарообразной формы на уровне D11-L1 позвонков гомогенно интенсивно накапливающая контраст. Сигнал от спинного мозга на уровне опухоли не определяется.

б. Аксиальный срез на уровне D12. Опухоль, расположенная латерально справа, занимает большую часть полости позвоночного канала. Спинной мозг, имеющий более низкий МР-сигнал за счет отсутствия накопления контраста, резко компремирован и смещен вентро-латерально влево.

01.04.08 произведена операция – удаление опухоли. После выполнения ламинэктомии D10-L2 обращала на себя внимание напряженная и истонченная ТМО черно-цианотичного цвета (рис. 2). При вскрытии ТМО в дефект оболочки пролабировала опухолевая ткань черного цвета мягкой консистенции, которая при этом растрескивалась и кровоточила. При удалении опухоли, занимавшей большую часть поперечника позвоночного канала отмечено грубое истончение и деформация спинного мозга, прилежащего к опухолевой ткани спинного мозга, от которого опухоль легко

7

отделялась. Точно определить место исходного роста опухоли затруднительно. Образование не имело матрикса на поверхности ТМО. Рис.2. Интраоперационная фотография, произведенная после выполнения ламинэктомии. Хорошо виден участок ТМО черного цвета – просвечивает интрадурально расположенная опухоль.

Наиболее вероятным местом исходного роста являлась DREZ – зона, где имелись небольшие участки плотно спаянные с мягкой мозговой оболочкой и веществом мозга. После субтотального удаления опухоли, с оставлением мелких фрагментов образования, плотно спаянных со спинным мозгом, отмечено большое количество мелких вкраплений черного цвета в

субарахноидальном пространстве выше и ниже образования. На контрольной МРТ нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника через 48 часов после операции патологического накопления контрастного вещества при внутривенном контрастировании не выявляется.

Рис.3. МРТ– исследование нижне-грудного-верхне

поясничного отделов позвоночника в сагиттальной

плоскости в режиме Т1 после внутривенного

контрастирования. Исследование выполнено через 48

часов после операции. Участков патологического

накопления контрастного вещества на месте расположения

опухоли не обнаруживается.

8

Течение послеоперационного периода гладкое, швы сняты на 14 сутки. Выписана на амбулаторное долечивание через 20 дней после операции. За время динамического наблюдения в послеоперационном периоде отмечено нарастание силы в ногах (на момент выписки парез в ногах — 3,5 – 4 балла), парестезии регрессировали.

Результаты гистологического исследования от 04.04.08: опухоль представлена крупными веретеновидными клетками, которые формируют пучки и гнездные структуры. Определяются очаговые скопления клеток с гранулами коричневого пигмента в цитоплазме, локализующиеся, в основном, вокруг гнездных структур и сосудов. Ядра без признаков атипизма, митозы отсутствуют. Единичные очаги кровоизлияния (рис. 4 а). Результаты иммуногистохимического исследования: в опухолевой ткани определяется умеренно выраженное гранулярное цитоплазматическое окрашивание с антителами к НМВ45 (рис. 4 б) и диффузное выраженное цитоплазматическое окрашивание с антителами к S-100 (рис. 4 в). При иммуногистохимическом исследовании с антителами к GFAP и эпителиальному мембранному антигену реакция отрицательная.

Данный случай успешного хирургического лечения пациентки с менингеальной меланоцитомой позвоночного канала на уровне грудопоясничного перехода является первым описанием спинальной менингеальной меланоцитомы в России, что подчеркивает исключительную редкость данной патологии. Интерес также представляет сочетании меланоцитомы с нейрокожным меланозом.

9

а

б

в

Рис. 4 а – клетки опухоли образуют пучки и гнездные структуры, по периферии которых и вокруг сосудов располагаются клетки с гранулами коричневого пигмента в цитоплазме (окраска г-э, х200); б — умеренно выраженное гранулярное цитоплазматическое окрашивание опухолевых клеток (иммуногистохимическая реакция с антителами к НМВ-45, х400); в — диффузное выраженное цитоплазматическое окрашивание опухолевых клеток (иммуногистохимическая реакция с антителами к S-100, х400).

10

ЛИТЕРАТУРА

1. Edward J. Czarnecki, Richard Silbergleit, Jorge A. Gutierrez. MR of Spinal Meningeal Melanocytoma / AJNR 1997; 18; 180–182.

2. Limas C., Tio FO. Meningeal melanocytoma (“Melanotic meningeoma”). Its melanocytic origin as revealed by electron microscopy. / Cancer, 1972; 30; 1286-1294.

3. Park S.H., Park H.R., Ko Y. Spinal meningeal melanocytoma. / Journal of Korean Medical Science, 1992; vol. 7, № 4; 364-368.

4. Steiberg JM., Gillespie JJ., MacKayB. Meningeal melanocytoma with invasion of the thoracic spinal cord. Case report. / J. Neurosurg., 1978; 48; 261-268.

5. Uematsu Y., Yukawa S., Yokotte H., Itakura T., Hayashi S., Komai N. Meningeal melanocytoma: magnetic resonance imaging characteristics and pathological features. / J.Neurosurg, 1992; 76; 705-709.

6. Winston K.R., Sotrel A., Schnitt S.J. Meningeal melanocytoma. Case report and review of the clinical and histological features. / J.Neurosurg, 1987; 66; 50-57.

Сообщение Спинальная менингеальная меланоцитома. Клиническое наблюдение и обзор литературы. появились сначала на Отделение нейрохирургии Клиники нервных болезней при Первом МГМУ им. Сеченова.

Яхно Н.Н., Евзиков Г.Ю., Егоров О.Е., Шашкова Е.В., Абдалова О.В.

Спинальная гемангиобластома в сочетании с холокордом. Анализ особенностей клиники, диагностики и патогенеза сирингомиелии при интрамедуллярных опухолях.

Обзор литературы и собственное клиническое наблюдение.

*Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова.

Сирингомиелия характеризуется образованием ликворных полостей в спинном мозге. Это синдром, характерный для различных патологических состояний. Первая классифи кация сирингомиелии была предложена H. Barnett в 1973 году (21) и используется по на стоящее время в почти неизмененном виде. Она включает в себя: а) сирингомиелию вследствие врожденных аномалий развития задней черепной ямки (аномалия Киари, ба зиллярная импрессия) или приобретенных (спаечный процесс и арахноидальные кисты в области большой затылочной цистерны); б) посттравматическую сирингомиелию; в) си рингомиелию, как следствие перенесенного спинального менингита и арахноидита; г) си рингомиелию, сопутствующую опухолям спинного мозга; д) идиопатическую сиринго миелию, не связанную с вышеперечисленной патологией.

T.H. Milhorat в 1992 году (46) в дополнение к данной классификации в качестве этиоло гии сирингомиелического синдрома предложил рассматривать грыжи дисков шейной ло кализации и бляшки в спинном мозге при спинальной форме рассеянного склероза.

Согласно современной концепции сирингомиелии предложенной J. Gardner, B. Williams и др. основой формирования данного синдрома является диссоциация краниоспинального давления и нарушение ликвороциркуляции на уровне краниоспинального перехода, кото рое приводит к расширению центрального канал за счет гидродинамического пульсового воздействия ликвора, проникающего туда из полости 4 –го желудочка (12, 13, 15, 31,32, 53,54,55,56).

Одной из причин развития сирингомиелии являются интрамедуллярные опухоли. Наи более часто сирингомиелия отмечается при эпендимомах и гемангиобластомах (ГАБ). Па тогенез сирингомиелии при спинальных опухолях до конца не ясен и не соответствует в полной мере концепции J. Gardner, В. Williams (25, 49). Существует мнение, что основную роль в формировании сирингомиелических полостей при интрамедуллярных опухолях игра ют ликвородинамические нарушения из-за препятствия для течения ликвора в спинальном субарахноидальном пространстве (25, 57). Однако, наличие значительных по размеру кист

2

при маленьких опухолях, которые не могут приводить к полному блоку в спинальном суб арахноидальном пространстве, что особенно характерно для гемангиобластом, противоречит этой теории. Согласно другой теории основным механизмом образования сирингомиелии при гиперваскуляризованных спинальных опухолях (к числу последних относятся ГАБ и эпендимомы) является транссудация жидкости из патологически измененных сосудов обра зования (40, 51). Эта точка зрения наглядно подтверждается аналогией с ГАБ головного моз га, где маленькая опухоль может сформировать большую кисту. Возможно, склонность к транссудации жидкости гиперваскуляризованными образованиями обусловлена наличием артериовенозных шунтов и переполнением венозных сосудов, а также выработкой опухолью медиаторов, увеличивающих проницаемость капилляров (40). Таким образом, наполненные жидкостью полости в спинном мозге при интрамедуллярных опухолях согласно этой теории не являются классической сирингомиелией в формировании которой играют роль гидроди намические нарушения.

Клинические проявления при опухолях спинного мозга, сочетающихся с сирингомие лией, зависят от локализации и размеров образования, а также от протяженности сиринго миелической кисты (18). ГАБ являются идеальной моделью для изучения особенностей клинических проявлений сирингомиелии при спинальных опухолях. Эти образования, в от личие от эпендимом, как правило, имеют сравнительно небольшие размеры, а сирингомие лическими кистами сопровождаются в подавляющем большинстве наблюдений. В редких случаях при ГАБ развивается полное кистозное перерождение спинного мозга – холокорд (57).

Дебют заболевания при ГАБ, как правило, знаменуется болевым синдромом (23). Боле вой синдром носит сложный многокомпонентный характер. В его формировании играет роль раздражение оболочек спинного мозга, связанное с локальными кровоизлияниями и развитием спаечного процесса в субарахноидальном пространстве с вовлечением внутренне го листка ТМО. При этом отмечается распространением боли в виде прострелов вдоль по звоночника оральнее и каудальнее опухоли (3). При экзофитном росте образования и выходе его на поверхность мозга в DREZ-зоне могут иметь место корешковые боли (28). При мие лографии, спинальной ангиографии, МРТ и в ходе оперативных вмешательств как правило обнаруживается расширение венозных сосудов вокруг опухоли (18, 22, 23, 37). Застой веноз ной крови в гипертрофированных венозных сосудах в месте расположения опухоли приво дит к усилению болей в ночное время. Для облегчения болей некоторые больные вынуждены спать сидя.

В типичных случаях развития клинической картины к болевому синдрому постепенно присоединяются проводниковые чувствительные расстройства (6). Благодаря преимущест-

3

венно дорзальной субпиальной локализации гемангиобластом (62 %) (10, 18, 22) часто грубо поражаются задние столбы и возникают расстройства глубокой чувствительности в ногах (4, 5, 8, 18, 23, 24). Далее присоединяются сегментарные и проводниковые двигательные рас стройства, сфинктерные расстройства (18, 23). Длительность клинических проявлений к мо менту установления диагноза составляет в среднем 38 месяцев (4).

Клиническая картина сирингомиелии, при ГАБ (как и при других интрамедуллярных опу холях) отличается от классического описания сирингомиелического синдрома (1, 2, 6, 7, 11, 16, 19, 20, 26, 27, 33, 44, 50, 52). Сегментарно-диссоциированные расстройства чувствитель ности в большинстве наблюдений отсутствуют. Сегментарные чувствительные и двигатель ные расстройства появляются только при ГАБ больших размеров и связаны в первую оче редь с непосредственным влиянием опухоли на пораженные сегменты спинного мозга и ко решки спинномозговых нервов (18, 29). Таким образом, вклад сирингомиелии в формирова ние клинических проявлений, как правило, незначительный. Сирингомиелия является, глав ным образом, нейровизуализационной находкой.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является основным современным методом инструментальной диагностики спинальных опухолей (в том числе и ГАБ) и сопровождаю щей их сирингомиелии (34, 35, 37). При исследовании оценивают локализацию, форму, раз меры образования, интенсивность накопления контрастного вещества, степень локального расширения спинного мозга, наличие и протяженность сирингомиелической полости, нали чие опухолевых кист, наличие перитуморального отека (18, 30, 37, 59).

Среди МР проявлений ГАБ спинного мозга, можно выделить несколько признаков, по зволяющих установить правильный диагноз: сочетание больших кистозных образований с маленьким солидным узлом; наличие расширенных извитых сосудов в субарахноидальном пространстве спинного мозга; множественность поражения (при болезни Гиппеля — Линдау) (18, 22, 36). Дополнительное внутривенное введение парамагнетика при ГАБ выявляет ин тенсивно накапливающую контраст опухоль с четкими границами. Интенсивность сигнала от стенок сирингомиелических кист после контрастирования не повышается (18, 22, 37, 59). Как правило, небольшие гемангиобластомы обнаруживают гомогенное накопление контра ста, большие опухоли представляются негомогенными за счет кист, очагов перенесенных внутриопухолевых кровоизлияний, дилатированных и извитых сосудов (18,22).

Содержимое сирингомиелических полостей имеет близкий к ликворному МР-сигнал. Полости могут примыкать к верхнему и нижнему полюсам образования, но чаще локализу ется оральнее опухоли (57). Характерно сочетание маленькой гемангиобластомы с большой сирингомиелической кистой, что менее типично для эпендимом и пилоцитарных астроци том (18, 22, 43).

4

Характерным признаком сирингомиелии при опухолях спинного мозга является фенест рация кист. Фенестры в кисте часто располагаются хаотично и могут иметь различную тол щину. Киста, как правило, состоит из множества неравномерных полостей (43). Локализация кисты зависит от локализации самой опухоли и «привязана» к ней. (46, 57). Отличительной чертой сирингомиелии, обусловленной аномалией развития краниовертебрального перехода или идиопатической сирингомиелии, является меньшая фенестрация кист. Перегородки в кисте имеют небольшую толщину и склонность к метамерной локализации (46). Киста практически всегда начинает распространяться из шейного отдела спинного мозга.

Специфического лечения сирингомиелии при спинальной опухоли не существует. Как правило, сирингомиелическая киста спадается после удаления интрамедуллярной опухоли. Сочетание опухоли спинного мозга с кистой облегчает выделение образования из спинного мозга и может способствовать меньшей травматичности вмешательства (34, 35). После удаления опухолей, по данным контрольных МРТ-исследований, сирингомиелические кисты самостоятельно спадаются в течение нескольких месяцев (24, 59).

Учитывая редкость сочетания небольшой гемангиобластомы с холокордом и возник шие при этом диагностические сложности, мы представляем собственное клиническое на блюдение подобной пациентки.

Больная А., 53 года, поступила в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в спине ниже лопаток опоясывающего характера, усиливающиеся при сидении, ходьбе, в ночное время, дискоординацию в ногах, «потерю равновесия», невозможность ходить без поддержки, болезненные судороги в бедрах, возникающие в положении лежа (вынуждена спать сидя), чувство тяжести и слабость в ногах, онемение в нижней половине тела.

Анамнез заболевания: В 2001 году почувствовала нарастание боли в спине между ло паток, которая принимала опоясывающий характер, усиливалась после длительной рабо ты за компьютером, после длительной ходьбы; не могла заснуть из-за болей. В 2003 году наросло «нарушение равновесия» передвигалась только с посторонней помощью. В тем ноте эти расстройства нарастали. В связи с этим в 2003г. больной было произведено МРТ головного и спинного мозга без контрастного усиления. Выявлена сирингомиелическая киста, распространявшая от уровня краниовертебрального перехода до конуса спинного мозга. Пациентка была консультирована в неврологическом стационаре, где был установ лен диагноз «сирингомиелия». Заболевание продолжало постепенно прогрессировать. В начале 2005 года отметила появление судорог в ногах, усиливающихся в ночное время в положении лежа. Вынуждена была спать сидя. В декабре 2005 года наросла слабость в ногах. Зимой 2005 года отметила появление отеков на ногах, шелушение кожи. В послед-

5

ний месяц перед госпитализацией возникли эпизоды недержания мочи, задержки стула на 2-3 дня.

Неврологический статус: Сознание ясное, адекватна, критична, со стороны ЧМН пато логии нет. Гиперрефлексия в руках, нижний спастический парапарез со снижением мы шечной силы до 4-х баллов больше в левой ноге. Положителен симптом Россолимо и симптом Бабинского с 2-х сторон. Ходит только с опорой. Координация в руках не на рушена, в ногах проведение координаторных проб затруднено в связи с выраженностью

спасики. Симптомов натяжения нет. Гипералгезия с сегмента Д1 по Д6. Гипестезия боле вой и температурной чувствительности ниже уровня сегмента Д6. Нарушено суставно мышечное чувство в стопах и пальцах ног.

Была произведена МРТ спинного мозга с внутривенным контрастированием: выявле на обширная сирингомиелическая киста с С1 по Д12, соответствующая по ширине про света и протяженности данным исследования от 2003года. На уровне Д9 обнаружена не большая интрамедуллярная опухоль, интенсивно накапливающая контрастное вещество.

Клинический диагноз: Интрамедуллярная опухоль спинного мозга на уровне Д9. Сирин гомиелическая киста с С1 до Д12 (холокорд) (рис.1).

6

7/09 2006 произведена операция. При ревизии спинного мозга выявлена небольшая (1,5 см. в диаметре) интрамедуллярная опухоль овальной формы, длинной около 2,0см, крас но-оранжевого цвета, выходившая на дорзальную поверхность спинного мозга и окру женная большим количеством расширенных венозных сосудов. По внешним признакам – типичная гемангиобластома. Опухоль удалена. Течение послеоперационного периода без осложнений.

Патоморфологический диагноз – гемангиобластома.

Контрольное МРТ исследование после операции 8/09 – опухоль удалена тотально. После вмешательства пациентка отмечала боль в зоне операции, а также периодически опоясывающие боли в сегментах Д11 – Д12, которые постепенно регрессировали в тече ние 10 дней. В это же время пациентка отметила уменьшение ночных болей и судорог. Неврологический статус через 2 недели после операции:

В ногах сохраняется парез со снижением мышечной силы до 4 – 4,5 баллов. Субъективно отмечает незначительное нарастание силы. Ходьба по сравнению с дооперационным уровнем улучшилась, за счет уменьшения спастичности.

Сохраняется сенситивная атаксия, однако выраженность ее проявлений уменьшилась по сравнению с дооперационным уровнем. При исследовании поверхностной чувствитель ности – гиперестезия с Д1 по Д6, ниже чувствительность восстановилась. Сохраняется снижение глубокой чувствительности в стопах.

Заключение:

Данное клиническое наблюдение представляет интерес в связи с проблемами, возник шими при установлении диагноза. Обращает на себя внимание тот факт, что клиниче ская картина на момент проведения первичного МРТ-исследования совершенно не соот ветствовала классическим признакам сирингомиелии. Отсутствовали сегментарно диссоциированные чувствительные расстройства. Заболевание проявлялось болевым

синдромом и нарастающими нарушениями глубокой чувствительности, сопровождавши мися сенситивной атаксией. Эти проявления очень характерны для спинальных ГАБ, ко торые, вследствие небольших размеров, могут не выявляться при бесконтрастных МРТ – исследованиях. Таким образом, при выявлении МРТ-картины сирингомиелии и отсутст вии типичных клинических проявлений сирингомиелического синдрома, для уточнения

диагноза необходимо проведение повторных исследований с контрастированием для ис ключения интрамедуллярных опухолей. При этих опухолях запоздалая диагностика ухудшает прогноз исхода операции т.к. после их удаления большинство больных не имеют существенных изменений в неврологическом статусе по сравнению с доопераци онным состоянием. Основная масса интрамедуллярных опухолей, включая ГАБ, являют-

7

ся доброкачественными образованиями. После тотального удаления ГАБ рецидивы отме чаются крайне редко и послеоперационное функциональное состояние пациента опреде ляет степень его инваладизации на всю оставшуюся жизнь.

8

Список литературы к статье Яхно Н.Н., Евзикова Г.Ю., Егорова О.Е., Шашковой Е.В., Абдаловой О.В. «Спинальная гемангиобластома в сочетании с холокордом. Анализ осо бенностей клиники, диагностики и патогенеза сирингомиелии при интрамедуллярных опухолях».

1. Борисова Н.А., Валикова Н.В., Кучаева Г.А. Сирингомиелия. – М: «Медицина» – 1989. 2. Валиулин М.А. Сирингомиелия и мальформация Киари. Начальные клинические проявления и результаты хирургического лечения. Автореф. дис. канд. мед. наук. Иркутск. мед. инст. СПб 1996, С. 23.

3. Г.Ю. Евзиков, В.В. Крылов, Н.Н. Яхно. Хирургическое лечение внутримозговых спинальных опухолей. Москва, 2006 г.

4. Ю.А. Зозуля, Е.И. Слынько. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации., Ки ев: ЕксОб, 2000, — с.244-266.

5. М. А. Леонов, У. Б. Махмудов, В. Н. Шиманский. Гемангиобластомы центральной нервной системы. Вопросы нейрохирургии (им. Н. Н. Бурденко). — 2003. — № 4, с.24-36.

6. Е.Г.Менделевич, М.К. Михайлов, Э.И. Богданов: Сирингомиелия и мальформация Анольда-Киари. Казань « Медицина» 2002.

6. С.В. Можаев, Н.В. Стерликова, А.А. Скоромец, А.В. Костюкевич. Особенности патогенеза, клиники и диагностики аномалии Киари 1 типа. Нейрохирургия. 2006. № 3. стр. 13-19.

8. А.А Скоромец, Т.П.Тиссен, А.И.Панюшкин, Т.А. Скоромец Сосудистые заболевания спинного мозга, СПб: Сотис, 1998 – 526 с.

9. Е.И. Слынько. Хирургическое лечение сосудистых опухолей позвоночника и спинно- го мозга. Украинский нейрохирургический журнал. — 2000. — №1(9), с. 36-39. 10. Т.П. Тиссен, Г.И.Окладников. Ангиографическая диагностика и лечение гемангиобластом спинного мозга и его оболочек. Сборник тезисов всероссийского съезда нейрохирургов. Нижний Новгород – 1998. — с.126.

11. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н.Яхно, М.: Медицина, 2005 — Т.1, с.659-660.

12. Abee R., Coley W.B. Syringomyelia operation: exploration of cord,

withdrawal of fluid, exhibition of patient. J. Nerv. Ment. Dis. — 1892. — Vol. 19. — P. 512 -520.

9

13. Aboulker J. La syringomyelia et les liquides intra-rachidiens.

Neurochirurgie. — 1979.- Vol. 25 ( Suppl. 1) — P. 1 — 144.

14. Arbelaez A, Castillo M, Armao D. Hemangioblastoma of the filum terminale: MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1999;173:857-858.

15. Ball M.J., Dayan A.D. Pathogenesis of syringomyelia.- Lancet. — 1972. – Vol. 2. — P. 799 — 802.

16. Banerji N.K., Millar J.H. Chiary malformation presenting in adult life – its relationship to syringomyelia. Brain. — 1974. — Vol. 97. — P. 157 — 168.

17. Banerjee T., Hunt W.E.: A case of spinal cord hemangioblatoma and review of the literature. Am. Surg. 38 : 460-464, 1972.

18. Bao-Cheng C., Satoshi T., Kazutoshi H., Matakazu F., Satoru A., Kazuo M.: MR findings in spinal hemangioblastoma: correlation with symptoms and with angiographic and surgical findings // American Journal of Neuroradiology. — 2001. — 1(22). – P. 206-217. 19. Batzdorf U. Chiary malformation with syringomyelia. Evaluation of

surgical therapy by magnetic resonance imaging. J. Neurosurg. — 1988. — Vol. 68. — P.726 — 730.

20. Batzdorf U. Syringomyelia related to abnormalities at the level of cranio- vertebral junction, in Batzdorf U. (ed): Syringomyelia: Current concepts in di- agnosis and treatment . Baltimore, Williams and Wilkins. – 1991. – P. 163 – 182.

21. Barnett H.J.M., Foster J.B., Hudgson P. Syringomyelia. Major problems in neurology. Vol. 1. London / Philadelphia / Toronto: W.B. Saunders. – 1973. – 318 pp.

22. A. Biondi. Hemangioblastomas of the lower spinal region: report of four cases with preoperative embolization and review of the literature. Am. J. Neuroradiol. 2005. Apr: 26 (4): 936 – 45. 23. Browne TR, Adams RD, Roberson GH. Hemangioblastoma of the spinal cord: review and report of five cases. Arch Neurol 1976;33:435-441.

24. Emery E, Hurth M, Lacroix-Jousselin C, David P, Richard S. Intraspinal hemangioblastoma. Apropos of a recent series of 20 cases. Neurochirurgie.1994;40(3):165-73. 25. Enomoto H, Shibata T, Ito A, et al. Multiple hemangioblastomas accompanied by syringomyelia in the cerebellum and the spinal cord. Surg Neurol 1984;22:197-203.

26. Cahan L.D. , Bentson J.R. Consideration in the diagnosis and treatment of syringomyelia and the Chiary malformation. J. Neurosurg. — 1982.- Vol.57. — P. 24 — 31. 27. Cristante L., Westphal M., and Herrmann H.D. Cranio-cervical

decompression for Chiary 1 malformation. A retrospective evaluation

10

of functional outcome with particular attention to motor deficit.

Acta neurochir. ( Wien). — 1994. — Vol 130. — P. 94 — 100.

28. Corr P, Dicker T, Wright M. Exophytic intramedullary hemangioblastoma presenting as an extramedullary mass on myelography. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:883-884. 29. Chinese medical journal. 2002. Vol. 115. №7. 1010 – 1013.

30. Grunberg A, Rodesch G, Hurth M, et al. Magnetic resonance imaging of intraspinal hemangioblastoma. Neurochirurgie 1994;40:155-64.

31. Gardner W.J., Angel G. The mechanism of syringomyelia and its surgical correction. Clin. Neurosurg. — 1958. — Vol. 6. — P.131 — 140.

32. Gardner W.J. Hydrodynamic mechanism of syringomyelia. Its

relationship to myelocele. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1965. — Vol. 28.- P. 247 — 259.

33. Garsia-Uria J., Leunda G., Carrillo R. et al. Syringomyelia: long-term results after posterior fossa decompression. J. Neurosurg. – 1981. – Vol. 54. – P. 380 – 383.

34. Huang J.S., Chang C.J., Jeng C.M.: Surgical management of hemangioblastomas of the spinal cord. J. Formos. Med. Assoc. – 2003. — 102(12). – P. 868-875. 35. Hurth M. Inraspinal hemangioblastomas. Neurochirurgie. 1975 Jun. 21. Suppl 1:1 – 136. 36. Joerger M, Koeberle D, Neumann HP, Gillessen S.: Von Hippel-Lindau disease – a rare disease important to recognize // Onkologie. – 2005. — 28(3). – P. 159-163. 37. Kaffenberger DA, Shah CP, Murtagh FR, et al. MR imaging of spinal cord hemangioblastoma associated with syringomyelia. J Comput Assist Tomogr 1988;12:495- 498.

38. Kato M., Ohe N., Okumura A., Shinoda J., Nomura A., Shuin T., Sakai N.: Hemangioblastomatosis of the central nervous system without von Hippel-Lindau disease: a case report // J. Neurooncol. – 2005. — 72(3). – P. 267-270.

39. Kendell B., Russel J.: Hemangioblastomas of the spinal cord. Br. J. of radiol. 39: 817-823., 1966.

40. Kiwitt JCW, Lanksch WR, Fritsch H, et al. Magnetic resonance tomography of solid spinal cord tumors with extensive secondary syringomyelia. Adv. Neurosurg 1988;16:211-215 41. Konig A., Laas R., Muller D.: Three cases of intramedullary spinal hemangioblastoma: the role of intraoperative histological diagnosis // Neurosurg. Rev. – 1987. – 10. – P. 153-155. 42. Lee DK, Choe WJ, Chung CK, Kim HJ.: Spinal cord hemangioblastoma: surgical strategy and clinical outcome // J. Neurooncol. – 2003. — 61(1). – P. 27-34.

43. Lohle P., Wurzer H., Hoogland P., Seelen P. Et al. The Pathogenesis of syringomyelia in

11

spinal cord ependymoma. Clin. Neurol. Neurosurg. 1994. V. 96. N 4. P. 323 – 326. 44. Logue V., Edwards M.R.: Syringomyelia and its surgical treatment — an analysis of 75 patients. J. of neurology, neurosurg. and psychiatry. — 1981.- Vol. 44. — P. 273 — 284.

45. Mahovic Lakusic D, Petravic D, Zurak N, Paladino J, Juric G.: Isolated cervical spinal cord hemangioblastoma — case report. Abstract // Lijec Vjesn. — 2003. — 125(5-6). – P. 129-131. 46. Milhorat T.H., Johnson W.D., Miller J.I., et al. Surgical treatment of

syringomyelia based on magnetic resonance imaging criteria.

Neurosurg.- 1992. — Vol 31 — P.231 — 245.

47. Minami M., Hanakita J., Suwa H., Suzui H., Fujita K., Nakamura T.: Cervical hemangioblastoma with a past history of subarachnoid hemorrhage // Surg. Neurol. – 1998. – 49 (3). – P.278-281.

48. Nakashima H, Tokunaga K, Tamiya T, Matsumoto K, Ohmoto T, Furuta T.: Analysis of spinal cord hemangioblastoma in von Hippel-Lindau disease. Abstract // No Shinkei Geka. – 1999. — 27(6). – P. 533-540.

49. Samii M., Klecamp J., Surgical results of 100 intramedullary tumors in the relation to accompanying syringomyelia. J. Neurosurg. 1994. V. 35. P. 865 – 873. 50. Schlesinger E.B., Antunes J.L., Michelsen W.L., Louis K.M.

Hydromielia: clinical presentation and comparison of modalities of

treatment. Neurosurg. — 1981 -Vol. 9. — P. 356 — 365.

51. Solomon RA, Stein BM. Unusual spinal cord enlargement related to intramedullary hemangioblastoma. J Neurosurg 1988;68:550-553.

52. Vaquero J., Martinez R., Salazar J., et. al. Syringosubarachnoid shunt for treatment syringomyelia. Acta Neurochir. (Wien). — 1987. — P. 105 — 109. 53. Williams B. The distending force in the production of «communicating syringomyelia». Lancet — 1969. — Vol 2. — P. 189 — 193.

54. Williams B. Current concepts of syringomyelia. Br. J. Hosp. Med. —

1970. — Vol. 4. — P. 331 — 341.

55. Williams B. Cerebrospinal fluid pressure changes in responce to

coughing . Brain — 1976. — Vol. 99. — P.331 — 346.

56. Williams B. A critical appraisal of posterior fossa surgery for

communicating syringomyelia . Brain — 1978. — Vol. 101. — P. 223 — 250. 57. Pai S.B., Krishna K.N.: Secondary holocord syringomyelia with spinal hemangioblastoma: a report of two cases // Neurol. India. – 2003. — 51(1). – P. 67-68.

58. Roonprapunt C, Silvera VM, Setton A, Freed D, Epstein FJ, Jallo GI.: Surgical management

12

of isolated hemangioblastomas of the spinal cord // Neurosurgery. — 2001. — 49(2). – P. 321- 327; discussion 327-328.

59. Qi-Wu X, Wei-Min B, Ren-Ling M, Guo-Yuan Y. Magnetic resonance imaging and microsurgical treatment of intramedullary hemangioblastoma of the spinal cord. Neurosurgery 1994; 35: 671-5.

Сообщение Спинальная гемангиобластома в сочетании с холокордом. Анализ особенностей клиники, диагностики и патогенеза сирингомиелии при интрамедуллярных опухолях. появились сначала на Отделение нейрохирургии Клиники нервных болезней при Первом МГМУ им. Сеченова.

Современное состояние проблемы прогнозирования продолжительности жизни и тактики лечения пациентов с множественным метастатическим поражением головного мозга.

Комментарий к статье К.Я. Аусландиса и соавторов «Влияние клинических факторов на продолжительность жизни в послеоперационном периоде у больных с множественными метастазами злокачественных опухолей в головной мозг».

*Клиника нервных болезней первого МГМУ им. И.М.Сеченова. г. Москва

**Отдел радиотерапии и радиохирургии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. г. Москва.

Учитывая неуклонный рост количества онкологических заболеваний и увеличение срока жизни пациентов со злокачественными новообразованиями, число больных с метастатическим поражением головного мозга постоянно растет. Лечение этих пациентов требует мультидисциплинарного подхода. Роль нейрохирургии в комплексе лечебных мероприятий остается предметом постоянных дискуссий. В исследованиях, проведенных в 1960 – 1970-е годы, число операций по поводу метастазов в головной мозг составляло около 10% от общего количества операций, выполненных по поводу опухолей головного мозга. В настоящее время этот показатель сильно варьирует и в ряде клиник достигает 40%. Таким образом, мозговые метастазы, в клиниках активно прибегающих к использованию агрессивной хирургической тактики, становятся наиболее частой причиной нейроонкологических операций у взрослых (28). Актуальность данной проблемы и отсутствие общепринятой и жестко регламентированной лечебной тактики в отношении этих пациентов требует постоянного подробного ознакомления нейрохирургов с современными методами лечения метастатического поражения мозга.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 90 – е годы, в США ежегодно выявлялось 100 — 170 тыс. новых случаев метастатического поражения головного мозга. Среди лиц старше 60 лет метастазы в головном мозге выявляются значительно чаще, чем первичные опухоли ЦНС (10, 15).

Метастазы могут быть единичными, солитарными или множественными. Термин «единичный метастаз» используется при наличии только одного метастаза в головном мозге. При этом могут обнаруживаться отдаленные метастазы в других органах. Термин «солитарный» метастаз используется в случаях, когда единичный метастаз в головном мозге является единственным обнаруженным отдаленным метастазом. В случае обнаружения двух и более метастазов в головном мозге используется определение «множественные метастазы», независимо от распространенности метастатического поражения других органов (12). Множественные метастазы встречаются значительно чаще солитарных и единичных. По мере совершенствования систем нейровизуализации частота выявления множественных метастазов в головном мозге постоянно растет. По данным современных нейровизуализационных и патоморфологических исследований показатель встречаемости множественных метастазов достигает 70 — 80%, на единичные и солитарные метастазы приходится только 20 – 30 % наблюдений метастатического поражения головного мозга. Метастазы рака почки и толстого кишечника чаще бывают единичными. При раке легкого и меланоме высока вероятность множественных метастазов (18).

При анализе результатов оперативного лечения авторы, как правило, ссылаются на хорошо известное онкологам разделение пациентов с метастатическим поражением головного мозга на RPA — группы, предложенноеRTOG. Деятельность RTOG, история создания этой классификации и возможность ее использования при анализе хирургической серии пациентов не известны большинству нейрохирургов, поэтому требуют пояснения и обсуждения.RTOG

(RadiationTherapyOncologyGroup) является международной исследовательской ассоциацией онкологов-радиологов, выполняющей крупные исследования с целью выявления оптимальных вариантов радиологического лечения онкологических больных. В течение последних десятилетий RTOG провела ряд кооперативных исследований, направленных на определение оптимальной дозы и режима фракционирования при лучевой терапии в режиме фракционированного облучения всей головы (wholebrainradiotherapy (WBRT)) в лечении метастатического поражения головного мозга. Это исследования RTOG 6901 (5), RTOG 7361 (7), RTOG 8528 (16), RTOG 9104 (11).

Для определения прогноза продолжительности жизни пациентов с метастатическим поражением головного мозга в 1997г. группа экспертов RTOG проанализировала всю базу данных своих предыдущих исследований, которая включала 2тыс пациентов (6). Основной целью работы являлось выявление статистически

достоверных факторов, позволяющих прогнозировать продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением головного мозга. Наиболее значимым фактором прогноза по данным этой работы признан показатель KPS, далее следует возраст и активность системного онкологического процесса. При определении средних сроков проживания, больные были разбиты на 3 группы (RPA классы). Между классами доказана статистически достоверная разница в сроках проживания. Первый класс – пациенты, имевшие статус по шкале Карновского (KPS) не менее 70, возраст не более 65 лет, первичный очаг без признаков прогрессирования, отсутствие экстракраниальных метастазов или единичный экстракраниальный метастаз (показатель средней продолжительности жизни – 7,1 мес.), третий класс – пациенты, имевшие KPS ниже 70 (показатель средней продолжительности жизни – 2,3 мес.), второй класс – все пациенты, не вошедшие в первую и третью группу (показатель средней продолжительности жизни – 4,2 мес.). Исследование явилось самой крупным статистической разработкой проблемы прогнозирования продолжительности жизни пациентов с метастатическим поражением головного мозга. Таким образом, разделение пациентов на RPA классы авторами проведено в группе пациентов, пролеченных только с помощью WBRT. Изучениепрогностической значимости этой классификации для анализа продолжительности жизни в хирургической серии пациентов было проведено Pollock и соавт. (14). Работа основана на анализе серии из 52 оперированных пациентов с множественными метастазами. Прогностическая ценность RPA классов полностью подтверждена и на материале оперированных больных. В настоящее время опубликованы данные ретроспективного анализа значимости прогностических факторов, предложенных экспертами RTOG, но уже применительно к метастазам различных первичных опухолей. Исследование SperdutoP.W. etal 2010 г. (19) является более масштабным, чем исследование RTOG. Оно включает анализ более чем 4 тыс. пациентов с метастатическим поражением головного мозга. Для метастазов рака легкого независимыми прогностически значимыми факторами прогноза продолжительности жизни являются KPS, возраст, наличие экстракраниальных метастазов, число мозговых метастазов. Все перечисленные модальности соответствуют данным исследований RTOG иRPA анализа. Для метастазов меланомы и рака почки факторами являются только KPS ичисло мозговых метастазов. Для метастазов рака молочной железы и гастроинтестинальных видов рака единственным прогностически значимым фактором является KPS.

До настоящего момента у больных с множественным метастатическим поражением головного мозга отсутствует единообразный подход к выбору показаний для операции. При решении вопроса о целесообразности операции необходимо учитывать тот факт, что прогнозировать длительность течения заболевания и качество жизни пациента с метастатическим поражением головного мозга очень трудно. Эти показатели зависят от разных причин (пoказатель КРS, возраст, активность первичного онкологического процесса, наличие и активность системных метастазов и т.д.) и поэтому могут быть независимы от методик лечения, применяемых к метастазам в мозге. Нужно помнить, что 50% пациентов с клинически значимым метастатическим поражением мозга умирают от внемозговых причин (9). Поэтому провести рандомизированные исследования, определяющие степень влияния вмешательства по поводу метастатической опухоли мозга на продолжительность и качество жизни пациента очень трудно. Наиболее полно соответствуют критериям подобных исследований пациенты с солитарными метастазами. Для них показания к операциям основываются на выводах рандомизированных исследований (13,20). При множественных метастаз наиболее значимым является исследование, проведенное группой авторов из Центра рака техасского университета, которое приводится в своей работе К.Я. Аусландисом и соавторами (4). В исследовании показано, что при одномоментном удалении множественных метастазов (рассматривались пациенты, имеющие от 2 до 4 метастазов) доступных для хирургического удаления послеоперационная летальность и средняя послеоперационная длительность проживания не отличаются от аналогичных показателей при солитарных метастазах. Средняя длительность послеоперационного проживания после резекции солитарных метастазов в этом исследовании составила 14 мес., после одномоментной резекции множественных (2 – 4) метастазов – 14 мес., после резекции метастаза (метастазов) с сохранением одного или нескольких метастазов – 6 мес. Однако, данное исследование проводилось в условиях очень жесткого отбора кандидатов на оперативное лечение. В исследование включались только пациенты с контролируемым процессом в первичном очаге и отсутствием экстракраниальных метастазов, поэтому они и сравнивались с группой пациентов с солитарным метастазом. К сожалению, в большинстве наблюдений пациенты с множественным метастатическим поражением головного мозга, попадающие в поле зрения нейрохирурга, имеют различные клинические варианты, отягощающие прогноз течения заболевания: метастатическое поражение других органов, впервые обнаруженный первичный очаг с неизвестным прогнозом его лечения (синхронная диагностика) или низкий показатель KPS. Это не позволяет рассматривать вмешательство, как средство продления жизни

пациента, но сохраняются показания, связанные с возможным улучшением качества жизни. При множественных метастазах решение вопроса о целесообразности операции в абсолютном большинстве случаев основывается только на экспертной оценке нейрохирурга, радиолога и онколога. По мнению R. Sawaya. 2004г. (17) вопрос о возможном оперативном лечении с целью улучшения качества жизни можно рассматривать при предполагаемом сроке дальнейшего проживания свыше 4 мес.При этом прогнозирование срока жизни пациентов, как уже обсуждалось ранее, затруднительно. Учитывая результаты прогностического исследования эксператовRTOG (6) наиболее перспективными с хирургической точки зрения являются пациенты, сохраняющие способность к самообслуживанию и не имеющие клинических и визуализационных признаков быстрого роста со стороны первичного очага (контролируемая первичная опухоль). У пациентов с низким показателем KPS вопрос об операции может рассматриваться только в тех случаях, когда, по мнению хирурга, удаление метастаза может привести к регрессу очаговых выпадений или регрессу быстро нарастающей внутричерепной гипертензии. Необходимо помнить, что более короткие сроки проживания при грубой очаговой симптоматике подтверждаются не только исследованиями в группе больных подвергнутых только WBRT (6,9), но и в группе оперированных пациентов (1).

В настоящее время радиохирургия является важнейшим элементом в комплексе лечения множественных метастазов и при анализе хирургического материала необходимо четко обозначить показания к использованию этой методике и состояние проблемы «хирургия или радиохирургия?» на настоящий момент.

Для оценки возможностей радиохирургической технологии в лечении пациентов с множественными метастазами было проведено многоцентровое рандомизированное исследование RTOG 9508 (2). В исследование были включены 331 пациент, имевшие 1 – 3 метастаза и подвергнутые WBRT (164 больных) или радиохирургии с последующей WBRT (167 больных). Средний срок проживания в общей массе больных с множественными метастазами в обеих группах не имел статистически значимых различий. Среди пациентов с множественными метастазами удалось выделить небольшие подгруппы, в которых было доказано увеличение срока проживания после радиохирургии. В число последних входят больные, относящиеся к первому RPA классу, а также пациенты с метастазами немелкоклеточного рака легких. Показатель локального контроля для пациентов переживших 1год был выше в радиохирургической группе – 88% (для WBRT – 63%). Смерть вследствие нарастания неврологической

симптоматики также чаще отмечалась в группе пациентов после изолированной WBRT (радиохирургии + WBRT – 26%, WBRT – 36%). Качество жизни пациентов в первые 6 мес. также было выше после радиохирургии. Таким образом, исследование доказало, что радиохирургия в сочетании с WBRT обеспечивает эффективный контроль за прогрессированием метастазов и повышает качество жизни за счет меньшей степени прогресса неврологической симптоматики в сравнении с изолированной WBRT. Однако, значимость влияния на продолжительность жизни при множественных метастазах не была подтверждена. Высокая эффективность радиохирургии поставила вопрос о целесообразности проведения последующей WBRT. Для ответа на этот вопрос были проведены 2 крупных многоцентровых исследования. Исследование AoyamaH., ShiranoH., TagoM. etal (3) провело оценку влияния WBRT на качество и срок жизни пациентов после радиохирургического лечения. Исследование доказало, что сочетание WBRT и радиохирургии обеспечивает более эффективный контроль за прогрессированием мозговых метастазов по сравнению с изолированной радиохирургией, но не влияет на средний срок проживания пациентов. Выводы исследования, относящиеся к срокам проживания, практически полностью согласовываются с выводами исследования RTOG 9508, так как большинство пациентов, включенных в данную работу. имело множественные метастазы и вследствие этого выбор метода лечения не мог значимо повлиять на длительность их проживания.Последнее крупное международноерандомизированное исследование, направленное на выработку оптимального лечебного комплекса при множественном метастатическом поражении головного мозга, проведено европейской исследовательской онкологической группой EORTC. Целью исследования являлся ответ на вопрос: может ли WBRT улучшить качество жизни у пациентов с множественными метастазами, если первично была проведена резекция опухолей или радиохирургия. В исследование были включены пациенты с 1 – 3 метастазами (большинство пациентов с множественными метастазами). Критерий включения предполагал полную функциональную независимость пациента и контролируемый первичный процесс. Исследование показало, что WBRT позволяет снизить число локальных рецидивов и риск развития новых мозговых метастазов как после резекции, так и после радиохирургии, но при этом не увеличило срок жизни и длительность периода функциональной независимости пациента. (8). Несмотря не полученные результаты исследования авторы заключают, что проведение WBRT целесообразно в связи с повышением контроля за ростом мозговых метастазов.

Таким образом, оптимальным вариантом лечения больных с множественными метастазами, которые могут быть отнесены к классу RPAI, является сочетание радиохирургия + WBRT или хирургическое лечение + WBRT. До настоящего момента не проведено крупных многоцентровых исследований по сравнительной оценке эффективности открытой операции и радиохирургического воздействия при

множественном метастатическом поражении головного мозга. Вопрос о предпочтительности хирургического или радиохирургического лечения остается не полностью разрешенным. Достоинством открытой операции являются: быстрый регресс локальной симптоматики, отсутствие необходимости в длительной стероидной терапии в послеоперационном периоде, гистологическая верификация диагноза, отсутствие лимита, связанного с размером опухоли. Преимуществами радиохирургического метода являются: отсутствие инвазивности, возможность проведения вмешательства в амбулаторных условиях, отсутствие риска гнойных осложнений и риска связанного с общей анестезией, доступность глубинных опухолей, при которых открытая операция сопряжена с высоким риском интраоперационной травмы мозга .

По мнению большинства авторов при наличии бессимптомных метастазов или негрубом и непрогрессрующем неврологическом дефиците в случае небольших метастазов предпочтение должно отдаваться радиохирургии. При быстро прогрессирующем неврологическом дефиците (грубая очаговая симптоматика или внутричерепная гипертензия) или размере образования > 3,5см. предпочтение необходимо отдавать хирургическому вмешательству. При множественных метастазах возможно сочетание хирургического и радиохирургического воздействия. Например, удаление крупного или клинически значимого очага с радиохирургическим воздействием на остальные.

Заключение.

Лечение множественного метастатического поражения головного мозга требует мультидисциплинарного подхода и тесного сотрудничества онкологов, радиологов и нейрохирургов. Нейрохирургическая операция является только одним из возможных компонентов лечения и в подавляющем большинстве случаев не должна рассматриваться как изолированное лечебное мероприятие. Постоянное увеличение числа пациентов с метастатическими опухолями головного мозга требует внимательного отношения к этой группе больных и четкой проработки вопросов хирургического,

радиохирургического и лучевого лечения. Оптимальная лечебная тактика при множественном метастатическом поражении головного мозга должна учитывать возможности различных методов лечения и их сочетаний.

Список литературы:

1.Aghoula O., Benoit B., Cross p. et al. Prognostic factors derived from recursive partitioning analysis (RPA) of RTOG brain metastases trials applied to surgically resected and irradiated brain metastases cases. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1998 – Vol.42 – P.155 – 159.

2. Andrews D.W, Scott C.B, Sperduto P.W. et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. // Lancet – 2004 – Vol. 363 – P. 1665 – 1672.

3. Aoyama H., Shirano H., Tago M. et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. // JAMA – 2006 – Vol. 295 – P. 2483 – 2491.

4.Bindal R.K., Sawaya R., Leavens M.E. Surgical treatment of multiple brain metastases.// J. Neurosurgery. – 1993. – V. 79. – P. 210 – 216.

5. Borgelt B., Gelber R., Larson M et al. Ultra-rapid high dose irradiation schedules for palliation of brain metastases: final results of two studies by the RTOG. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1981 – Vol.7 – P.1633 — 1638.

6. Gaspar L., Scott C., Rotman M. Et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three RTOG brain metastases trials. . // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1997 – Vol.37 – P.745 – 751.

7. Gelber R.D., Larson M., Borgelt B.B. et al. Equivalence of radiation schedules for palliative treatment of brain metastases with favorable prognosis. // Cancer – 1981 – Vol. 48 – P.1748 – 1753.

8.Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, et al. Adjuvant whole-brainradiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study.// J. Clin. Oncol. –2011 – Vol. 29(2) – P.134-141.

9. Lagerwaald F J, Levendag P C, Nowak P J et al. Identification of prognostic factors in patients with brain metastases. A review of 1292 patients. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1999 – Vol.43 – P.795–803.

10. Mintz A.P., Cairncross J.G. Treatment of single brain metastasis. The role of radiation following surgical excision.// JAMA. – 1998 – Vol.280 – P. 1527 – 1529.

11. Murrey K.J., Scott C., Greenberg H.M et al. A randomized phase III study of accelerated hyperfractionation versus standard in patient with unresected brain metastases: a report of RTOG 9104. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1997 – Vol.39 – P.571 – 574.

12. Oneschuk D., Bruera E. Palliative management of brain metastases.// Support Care Cancer. – 1998. – V. 6. – P. 365 – 372.

13.Patchell R.A., Tibbs P.A., Wallsh J.W. et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain.// N. Engl. J. Med. – 1990. – V. 322. – P. 494 – 500.

14.Pollock BE, Brown PD, Foote RL, Stafford SL, Schomberg PJ. Properly selected patients with multiple brain metastases may benefit from aggressive treatment of their intracranial disease. // J. Neurooncol. — 2003 – Vol. 61(1) – P.73-80.

15. Posner JB. Management of brain metastases.// Rev Neurol (Paris) – 1992 – Vol. 148(6-7) – P.477- 487.

16. Sause W.T., Scott C., Kirsch R. et al. PHASE I / II trial of accelerated fractionation in brain metastases RTOG 85 – 28. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1993 – Vol.26 – P.653 — 657.

17. Sawaya R. Intracranial metastases.//Blackwell Futura. — 2004. P.111.

18. Soffietti R., Ruda R., Mutani R. Management of brain metastases. // J. Neurology. – 2002. – V. 249. – P. 1357-1369.

19.Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Diagnosis-specificprognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4,259 patients.// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. –2010 – Vol.77(3) – P. 655-661.

20.Vecht C.J., Haaxma – Reiche H., Noordijk E.M. et al. Treatment of a single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? // Ann. Neurol. – 1993 – Vol. 33 – P. 583 – 590.

Сведения об авторах:

Евзиков Григорий Юльевич – д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Перового МГМУ им. И.М. Сеченова.

e-mail — mmaevzikov@mail.ru

119021 г.Москва. Ул. Россолимо д.11, стр.1.

Голанов Андрей Владимирович – д.м.н., профессор. Руководитель отдела радиотерапии и радиохирургии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

e-mail – golanov@mail.ru

г.Москва. Ул. 4-я Тверская – Ямская д.16

Сообщение Современное состояние проблемы прогнозирования продолжительности жизни и тактики лечения пациентов с множественным метастатическим поражением головного мозга. появились сначала на Отделение нейрохирургии Клиники нервных болезней при Первом МГМУ им. Сеченова.